Певица из Молдовы стала солисткой австрийской группы Parov Stelar Band. В одном абзаце

«Не принимайте решения, основанные на страхе». Какие первые симптомы рака молочной железы и что нужно сделать в первую очередь. Интервью с хирургом-маммологом-онкологом Драгомиром Тымбуром

Рак молочной железы — одно из самых распространённых онкологических заболеваний среди женщин во всём мире. Эта проблема актуальна и для Республики Молдова. Насколько важно самообследование, что делать, если всё же обнаружено уплотнение или другие изменения в груди, и насколько излечим рак молочной железы? Об этом NewsMaker поговорил с хирургом-маммологом-онкологом Драгомиром Тымбуром, практикующим в Международном госпитале Medpark в Кишинёве.

Насколько актуальна проблема рака молочной железы для Республики Молдова?

Это очень актуальная проблема и одна из самых важных онкологических проблем, с которыми мы сталкиваемся в медицинской практике. Рак молочной железы — одна из самых распространённых форм рака у женщин, и в своей повседневной работе я очень часто встречаю пациенток, которые приходят либо с новым изменением в груди, либо на профилактическое обследование, либо уже с диагнозом рака молочной железы.

Важно понимать, что, когда мы говорим «рак молочной железы», речь идёт не об одной болезни. Существует несколько биологических подтипов с разным поведением и, соответственно, с разными стратегиями лечения.

За последние десятилетия прогресс в лучевой диагностике, патоморфологии, генетике, хирургии, лучевой терапии и системном лечении коренным образом изменил прогноз для пациенток. Сегодня у нас гораздо больше терапевтических возможностей, и мы можем адаптировать лечение к характеристикам каждой опухоли.

При этом один принцип остаётся крайне важным: момент постановки диагноза имеет огромное значение. Чем раньше мы выявляем болезнь, тем, как правило, больше вариантов лечения, тем менее агрессивную терапию мы можем применить и тем выше шансы на долгосрочный контроль заболевания.

Поэтому для меня борьба с раком молочной железы — это не только лечение. Это профилактика, просвещение, скрининг, правильная диагностика и быстрый доступ к мультидисциплинарной команде при появлении подозрения.

Какие обследования нужно проходить и как часто? Какую роль играет самообследование?

Прежде всего нужно различать скрининг у женщины без симптомов и обследование уже существующего изменения.

Скрининг предназначен для выявления рака до появления симптомов. Маммография — основной визуализационный метод скрининга для женщин старше 40–45 лет. Интервал и время начала скрининга должны определяться в зависимости от возраста и индивидуального уровня риска.

УЗИ молочных желёз — крайне полезное исследование, особенно для оценки плотной ткани груди и для уточнения характера изменений, выявленных клинически или при маммографии. Но следует подчеркнуть, что УЗИ не заменяет маммографию как общий метод скрининга.

МРТ молочных желёз — очень информативное исследование, однако оно не рекомендуется всем женщинам в плановом порядке. Его используют в первую очередь у пациенток с повышенным риском рака молочной железы или в определённых диагностических ситуациях, когда данных маммографии и УЗИ недостаточно либо требуется более комплексная оценка.

Что касается самообследования, я бы не представлял его как самостоятельный метод скрининга. Его роль скорее в том, чтобы женщина знала свою грудь и замечала возможные новые изменения.

Если появляется новое уплотнение, втяжение кожи или соска, стойкое изменение формы груди, необычные выделения из соска или изменение кожи, рекомендация простая: не ждать, пройдёт ли это само, а обратиться к врачу.

Я обнаружила уплотнение. Это рак? Что делать?

Нет. Обнаружение уплотнения в груди не означает автоматически, что это рак. Большинство обследуемых образований молочной железы доброкачественные. Это могут быть кисты, фиброаденома, фиброзно-кистозные изменения или другие доброкачественные поражения.

Проблема в том, что одной пальпацией невозможно с уверенностью определить природу образования. Иногда даже уплотнение, которое клинически выглядит доброкачественным, может требовать дополнительных исследований.

Поэтому, когда женщина обнаруживает новое образование, правильный подход — клиническая оценка с последующими адекватными визуализационными исследованиями, как правило, УЗИ и/или маммографией, в зависимости от возраста и клинического контекста.

Если исследования показывают, что поражение подозрительное, следующий шаг — получение гистопатологического диагноза с помощью биопсии. В большинстве случаев предпочтительным методом является биопсия толстой иглой (core-биопсия), поскольку она позволяет точно установить природу поражения и, если оно злокачественное, определить биологические характеристики, необходимые для планирования лечения.

Важное сообщение для пациентки: не нужно ни впадать в панику, ни игнорировать уплотнение. Новое уплотнение должно быть правильно обследовано.

Насколько излечим рак молочной железы и насколько важна стадия?

Рак молочной железы сегодня гораздо более излечим, чем несколько десятилетий назад. Достигнут значительный прогресс как в хирургии, так и в системном лечении и лучевой терапии.

Но когда мы говорим о прогнозе, один из важнейших элементов — стадия болезни на момент постановки диагноза.

При раннем раке молочной железы цель лечения в большинстве случаев — излечение. В зависимости от характеристик опухоли лечение может включать хирургию, лучевую терапию и системное лечение, назначаемое до или после операции.

При метастатической болезни цели иные. Мы уже говорим не о местном лечении изолированной опухоли, а о контроле болезни на уровне всего организма. Но и здесь современная медицина добилась значительного прогресса. Есть пациентки с метастатической болезнью, у которых мы можем достичь контроля над заболеванием на длительные периоды при хорошем качестве жизни.

Поэтому неправильно говорить о раке молочной железы как об одной болезни и давать прогноз, не зная стадии и биологии опухоли.

Стандартное или индивидуализированное лечение?

Я бы сказал, что нам нужны обе концепции.

Существуют очень чёткие международные руководства и протоколы, основанные на научных доказательствах, которые определяют современные принципы лечения. Но пациент — это не протокол.

Для каждой пациентки мы анализируем несколько элементов: размер и расположение опухоли, статус лимфатических узлов, наличие или отсутствие метастазов, патоморфологические характеристики и, что очень важно, биологический профиль опухоли — гормональные рецепторы, статус HER2 и, в определённых ситуациях, другие биомаркеры или молекулярные тесты.

На основе всей этой информации строится терапевтическая стратегия.

Поэтому современное лечение рака молочной железы в идеале мультидисциплинарное. Хирург, медицинский онколог, радиотерапевт, специалист по визуализации, патоморфолог, генетик и другие специалисты должны работать вместе.

В рамках онкологического консилиума (Tumor Board) или мультидисциплинарной команды случай пациентки рассматривается в целом и определяется оптимальная последовательность методов лечения.

Она может включать хирургию, химиотерапию, лучевую терапию, гормональную терапию, анти-HER2-лечение, иммунотерапию или другие таргетные методы.

Таким образом, лечение руководствуется протоколами, но адаптируется к пациентке.

Можно ли выполнить реконструкцию в ходе той же операции, что и мастэктомию?

Да. Во многих ситуациях реконструкция груди может быть выполнена в ходе того же вмешательства, что и мастэктомия. Речь идёт о немедленной реконструкции.

Преимущество в том, что пациентка не проходит через период, когда остаётся без груди, и в подходящих случаях мы можем получить очень хорошие эстетические результаты.

Реконструкция может быть выполнена с имплантом или, в определённых ситуациях, с использованием собственных тканей пациентки. Однако выбор метода не является стандартным для всех женщин.

Мы учитываем анатомию груди, размер и расположение опухоли, состояние тканей, возможные предыдущие вмешательства, планируемое онкологическое лечение и, что очень важно, вероятность того, что пациентке потребуется лучевая терапия.

Кроме того, предпочтения пациентки играют существенную роль.

Одно из того, что я считаю очень важным, — чтобы решение о реконструкции принималось до операции, как часть общего онкологического плана и, при необходимости, в сотрудничестве с пластическим хирургом.

Реконструкцию не следует рассматривать отдельно от лечения рака. Приоритетом всегда остаётся онкологический контроль болезни, а реконструкция должна быть встроена в этот план.

Какие новшества есть в системном лечении?

Одно из важнейших изменений в современной онкологии — переход от идеи «общего» лечения рака к прецизионной медицине, при которой лечение выбирается в зависимости от биологических характеристик опухоли.

У нас есть очень эффективные анти-HER2-препараты для HER2-положительных опухолей. Для гормонозависимого рака молочной железы у нас есть современные эндокринные терапии и ингибиторы CDK4/6, а в определённых ситуациях мы можем применять иммунотерапию или таргетные методы лечения.

Кроме того, системное лечение не следует рассматривать только как лечение, назначаемое после операции.

При некоторых формах рака молочной железы лечение назначается до хирургического вмешательства — это неоадъювантное лечение.

Это может иметь несколько преимуществ: оно может уменьшить размер опухоли, сделать возможным более щадящее хирургическое вмешательство, позволяет нам наблюдать ответ опухоли на лечение и, что очень важно, даёт информацию о биологическом поведении болезни.

При некоторых подтипах рака молочной железы ответ, полученный на неоадъювантное лечение, может влиять на дальнейшую терапию.

Это одна из причин, по которым современный рак молочной железы нужно рассматривать как болезнь, требующую комплексной стратегии, а не только операции.

Что означает ремиссия и как наблюдают пациентку?

Ремиссия, простыми словами, означает, что после лечения у нас больше нет определяемых признаков болезни. Однако важно различать отсутствие признаков болезни в определённый момент и утверждение, что болезнь никогда не сможет вернуться.

Поэтому после завершения лечения пациентка попадает в программу наблюдения.

Она включает периодические клинические осмотры и визуализационные исследования, рекомендуемые в зависимости от ситуации пациентки и проведённого лечения.

При этом наблюдение не означает автоматического и повторного проведения КТ, ПЭТ-КТ или очень сложных анализов пациентке, у которой нет симптомов и клинический осмотр в норме.

Дополнительные исследования следует применять при наличии медицинских показаний — например, при появлении симптомов, клинических или визуализационных изменений, вызывающих подозрение на рецидив или метастазы.

Важный момент: наблюдение не следует рассматривать только через призму рецидива. Мы также следим за отдалёнными эффектами лечения, общим состоянием здоровья, качеством жизни и возможными последствиями онкологической терапии.

Что нам говорят BRCA1 и BRCA2 и когда проводится тестирование?

BRCA1 и BRCA2 — гены, участвующие в механизмах репарации ДНК. Определённые герминальные, то есть наследуемые, мутации могут значительно повышать риск рака молочной железы и яичников и могут иметь значение и для других видов рака.

Однако очень важно подчеркнуть, что большинство случаев рака молочной железы не вызвано наследуемой мутацией BRCA.

Генетическое тестирование рекомендуется в определённых ситуациях — в зависимости от личного и семейного анамнеза, возраста на момент диагностики, характеристик рака молочной железы и наличия в семье случаев рака яичников, поджелудочной железы или простаты, среди прочих критериев.

Показания к генетическому тестированию за последние годы расширились, и сегодня мы можем выявлять пациенток, для которых результат теста важен не только для лечения текущего рака, но и для оценки риска развития других видов рака и риска в семье.

Однако генетический результат нужно правильно интерпретировать. Не каждый обнаруженный генетический вариант автоматически означает, что у человека есть или будет рак. Поэтому тестирование должно сопровождаться консультированием и адекватной медицинской интерпретацией.

В какой мере можно снизить риск с помощью образа жизни?

Мы не можем предотвратить все случаи рака молочной железы. Есть факторы, которые мы не можем изменить, — например, возраст, определённые генетические особенности и репродуктивный анамнез.

Но есть и факторы, на которые мы можем повлиять.

Поддержание здорового веса, регулярная физическая активность, сбалансированное питание, ограничение употребления алкоголя и отказ от курения — важные меры для снижения онкологического риска и для общего здоровья.

В случае рака молочной железы образ жизни не следует рассматривать как гарантию того, что болезнь не появится. Женщина с очень здоровым образом жизни может заболеть раком, а женщина без таких привычек может никогда не заболеть.

Поэтому профилактику нужно рассматривать в двух направлениях: снижение модифицируемых факторов риска и раннее выявление.

И здесь очень важное сообщение: здоровый образ жизни не заменяет скрининг.

Бюстгальтер с косточками, тесная одежда или травма вызывают рак?

Нет убедительных доказательств того, что бюстгальтеры с косточками или тесная одежда вызывают рак молочной железы.

Точно так же обычный удар по груди не «вызывает» рак.

Однако иногда возникает ситуация, которая может создать путаницу. После травмы женщина начинает внимательнее ощупывать эту область и обнаруживает уплотнение, которое уже существовало. В других случаях травма может вызвать доброкачественные изменения, такие как гематома или жировой некроз, которые впоследствии могут прощупываться и иногда требуют обследования, чтобы отличить их от других поражений.

Таким образом, травма может быть причиной того, что изменение было обнаружено, но её не следует путать с причиной рака.

Если после удара появляется образование, которое сохраняется или изменяется, рекомендация — медицинское обследование, независимо от предполагаемой причины.

Силиконовые импланты повышают риск рака?

Грудные импланты не считаются причиной классического рака молочной железы.

Однако существует очень редкая связь между определёнными грудными имплантами и отдельной онкологической патологией, называемой BIA-ALCL — анапластическая крупноклеточная лимфома, связанная с грудным имплантом.

Важно различать: BIA-ALCL — это не рак молочной железы. Это редкий тип лимфомы, который может развиться вокруг импланта, а риск связан в основном с определёнными типами поверхности импланта.

У большинства женщин с имплантами это заболевание не разовьётся.

Тем не менее пациенткам с имплантами следует обращать внимание на необычные изменения, особенно на внезапное или стойкое увеличение объёма груди спустя долгое время после операции, появление поздней серомы, образования вокруг импланта или другие необычные изменения.

Эти симптомы не означают автоматически BIA-ALCL, но их необходимо обследовать.

И, что очень важно, наличие имплантов не означает, что пациентке больше не нужен обычный скрининг рака молочной железы.

А дезодоранты и антиперспиранты? А грудное вскармливание и роды до 30 лет?

Что касается дезодорантов и антиперспирантов, убедительных доказательств того, что они вызывают рак молочной железы, нет.

Это один из тех мифов, которые периодически возникают и активно обсуждаются, но имеющиеся научные данные не подтверждают причинно-следственной связи между обычным использованием этих средств и раком молочной железы.

Что касается грудного вскармливания, есть данные о том, что оно связано с умеренным снижением риска рака молочной железы, а защитный эффект, по-видимому, становится сильнее с увеличением суммарной продолжительности кормления грудью.

В то же время утверждение «если женщина родила до 30 лет, она защищена от рака молочной железы» слишком упрощено.

Возраст первых родов — часть более широкого набора репродуктивных факторов, влияющих на риск рака молочной железы, наряду с количеством беременностей, возрастом менархе, менопаузой и другими факторами.

Не следует превращать эпидемиологический фактор в индивидуальное правило профилактики.

Что такое EBSQ и как вы получили эту сертификацию?

EBSQ — от European Board of Surgery Qualification — это европейская система профессиональной сертификации в хирургии.

В моём случае речь идёт о европейской сертификации по Breast Surgery (хирургии молочной железы), полученной после успешной сдачи европейского экзамена по хирургии груди.

Для меня это была важная профессиональная цель, потому что экзамен оценивает не только оперативный опыт. Он предполагает знание европейских стандартов диагностики и лечения, принципов онкологической хирургии молочной железы, мультидисциплинарного лечения и современного ведения рака молочной железы.

Подготовка к этому экзамену означала период учёбы и переоценки знаний, в том числе в областях, выходящих за рамки собственно хирургического вмешательства.

Я воспринимал сертификацию EBSQ не как ещё один диплом, а как форму внешнего подтверждения профессиональной подготовки по сопоставлению с европейским стандартом.

Для хирурга важно периодически оценивать свои знания и практику не только через собственный опыт, но и через внешние стандарты.

Что EBSQ значит для пациенток из Республики Молдова?

Думаю, для пациентки самое важное сообщение в том, что врач принимает на себя определённый профессиональный стандарт, который может быть оценён и через европейскую систему сертификации.

Но я хотел бы сделать очень важное уточнение: сертификат не лечит пациента. Пациента лечат врач, команда и медицинская система.

Современную хирургию груди уже нельзя рассматривать как специальность, в которой хирург работает изолированно.

Правильное онкологическое лечение предполагает сотрудничество хирурга, специалиста по визуализации, патоморфолога, медицинского онколога, радиотерапевта, генетика и, при необходимости, пластического хирурга и других специалистов.

EBSQ подтверждает профессиональную подготовку и компетентность в определённой области, но результат лечения пациентки зависит от гораздо большего, чем сертификация одного человека.

Для меня реальная ценность этой сертификации в том, что она представляет собой стандарт, который я должен поддерживать и в повседневной практике, а не просто экзамен, сданный в определённый момент.

Три рекомендации для женщин Республики Молдова

Если бы нужно было свести всё, о чём мы говорили, к трём очень простым рекомендациям, они были бы такими:

Первая: знай свою грудь и не игнорируй новое изменение.
Если появляется уплотнение, втяжение, необычные выделения из соска, изменение кожи или что-либо ещё, чего раньше не было, обратись к врачу. Не пытайся самостоятельно определить, рак это или нет.

Вторая: соблюдай скрининг, рекомендованный для твоего возраста и индивидуального уровня риска.
Не нужно ждать появления симптома, чтобы пройти профилактические обследования. Именно в этом и состоит роль скрининга — выявить болезнь на стадии, когда она может не давать никаких симптомов.

Третья: если возникает подозрение или диагноз рака, не откладывай и не принимай решений, основанных на страхе.
Первый шаг — получить правильный и полный диагноз, а затем иметь чётко выстроенный план лечения, в идеале в рамках мультидисциплинарной команды.

Я бы завершил сообщением, которое считаю очень важным для любой женщины: диагноз рака молочной железы не следует воспринимать как приговор.

Это серьёзная ситуация, требующая действий и правильного лечения, но современная медицина сегодня располагает гораздо большим количеством инструментов, чем раньше. Рак молочной железы — это не одна болезнь, и лечение можно адаптировать к характеристикам каждой пациентки.

Самое важное, что может сделать женщина, — не откладывать диагностику, правильно информироваться и, если болезнь подтверждена, следовать индивидуализированному плану лечения, выстроенному вместе с медицинской командой.

Ранняя диагностика, правильное лечение и мультидисциплинарная команда могут существенно изменить путь пациентки.

Партнерский материал