Рак простаты может долгое время развиваться бессимптомно, а момент его выявления способен существенно изменить возможности лечения. Когда нужно делать анализ на ПСА? Означает ли повышенный результат обязательно наличие рака? Опасна ли биопсия? Когда необходима операция, а когда её можно избежать? NewsMaker поговорил с Василе Ботнарь, врачом урологом-онкологом, доктором медицинских наук Международного госпиталя Medpark в Кишинёве, о ранней диагностике, современных методах лечения, восстановлении после простатэктомии и достижениях, которые за последние годы изменили подход к лечению рака простаты в Республике Молдова.
Рак простаты может долгое время развиваться бессимптомно
Господин Ботнарь, у вас более 15 лет опыта в онкологической урологии. Если оглянуться назад, как изменился профиль пациента с раком простаты за последние годы? Речь идёт об изменениях в возрасте, заболеваемости или стадии, на которой выявляется болезнь? Замечаете ли вы тревожные тенденции или, напротив, признаки прогресса?
В последние годы я наблюдаю две параллельные тенденции. С одной стороны, всё больше мужчин обращаются к врачу ещё до появления симптомов после изменения ПСА (простатспецифического антигена) или в рамках профилактического осмотра. У таких пациентов у нас есть шанс выявить болезнь на локализованной стадии, когда возможностей для лечения с целью полного излечения больше всего.
С другой стороны, мы продолжаем видеть пациентов, которые обращаются к врачу поздно иногда лишь тогда, когда возникает задержка мочи, боли в костях или общее ухудшение состояния. Эта разница показывает, что доступ к информации улучшился, но не равномерно для всего населения.
Возраст остаётся главным фактором риска. В международном масштабе средний возраст при постановке диагноза составляет около 68 лет. Тем не менее мы диагностируем заболевание и у более молодых мужчин, особенно при наличии семейного анамнеза или генетических мутаций. Рост числа диагнозов не обязательно означает, что опухоль стала биологически более распространённой. Этому росту способствуют также старение населения и более широкое распространение тестирования на ПСА.
Для Республики Молдова GLOBOCAN 2024 оценивает 909 новых случаев рака простаты и 298 смертей в течение года. Среди мужчин это заболевание считается вторым по распространённости видом рака после колоректального. Эти данные представляют собой модельные оценки, поскольку Международное агентство по изучению рака (IARC) указывает, что не располагает полными национальными данными о заболеваемости.
Хотя обследования стали более точными и позволяют своевременно выявлять больше случаев, метастатическая болезнь при первом обращении по-прежнему встречается слишком часто в повседневной практике.
В 2023 году вы провели в Medpark первую в Республике Молдова радикальную лапароскопическую простатэктомию. Где мы находимся сегодня, спустя три года? Что конкретно изменилось для пациентов и какие современные варианты лечения теперь доступны?
В 2023 году эта премьера показала, что серьёзное онкологическое вмешательство можно провести в Республике Молдова лапароскопическим способом, через небольшие разрезы, с преимуществом быстрого восстановления и лучшими результатами в отношении раннего и позднего удержания мочи, а также с возможностью сохранения нейромускулярных пучков и, соответственно, сексуальной функции.
Это результат тяжёлой работы и длительной подготовки, включавшей участие в тренингах и мастер-классах по лапароскопической хирургии. Это стало возможным благодаря поддержке Международного госпиталя Medpark, который сыграл важную роль в обучении, подготовке и приобретении современного оборудования, без которого сегодня невозможна современная хирургия.
Это также заслуга всей хирургической команды. Это не успех одного человека, а результат работы всей команды врачей, ассистентов, медсестёр и команды реанимации всем им я искренне благодарен.
Спустя три года реальный прогресс заключается не только в том, что мы можем выполнять эту операцию, но и в том, что мы включили её в более полный и предсказуемый маршрут: правильный отбор пациента, планирование на основе визуализации, мультидисциплинарная оценка, стандартизированная техника и наблюдение после лечения.
Сегодня пациент не должен автоматически получать одно и то же решение. В нашей практике мы закрепили использование МРТ простаты перед биопсией, прицельную биопсию при наличии подозрительного очага, классификацию по группам риска, обсуждение сложных случаев на онкологическом консилиуме (Tumor Board) и индивидуальное планирование операции. Если онкологический риск позволяет, мы можем сохранить нервные пучки, отвечающие за эрекцию. Если риск поражения лимфоузлов значим, мы выполняем показанную лимфодиссекцию. После операции ПСА систематически контролируется, и при необходимости спасательное лечение может быть начато на раннем этапе.
Результат зависит от правильного отбора, стадии болезни и опыта команды, а не только от названия используемой технологии.
Повышенный ПСА это сигнал тревоги, а не вердикт
Существует распространённый миф: «повышенный ПСА означает рак». Насколько это правда и каковы правильные шаги диагностики, чтобы избежать паники или самодиагностики в интернете?
ПСА это сигнал тревоги, а не вердикт. Он специфичен для простаты, но не специфичен для рака. Он может повышаться при доброкачественной гиперплазии простаты, воспалении или мочевой инфекции, задержке мочи или после некоторых урологических манипуляций. И наоборот, относительно низкий ПСА не исключает абсолютно все формы рака. Поэтому отдельное значение не должно становиться ни поводом для паники, ни диагнозом, поставленным в интернете.
Первый шаг консультация уролога. Оцениваются анамнез пациента, ректальное пальцевое исследование, объём простаты, принимаемые препараты и условия, в которых был взят анализ. Руководство EAU рекомендует у мужчины без симптомов, с ПСА от 3 до 10 нг/мл и без подозрительных данных при ректальном исследовании повторить анализ примерно через четыре недели, в той же лаборатории и в стандартизированных условиях, без мочевой инфекции, эякуляции или недавних манипуляций. Финастерид и дутастерид могут снижать ПСА примерно вдвое, и это необходимо учитывать.
Если подозрение сохраняется, мы оцениваем плотность ПСА, используем калькулятор риска и проводим МРТ малого таза с контрастом перед биопсией. Прицельная биопсия и забор материала вокруг очага показаны, когда риск это оправдывает.
Диагноз рака обычно подтверждается только гистопатологическим исследованием биопсии. Я не рекомендую антибиотики «для снижения ПСА» при отсутствии признаков инфекции, а также хаотичное повторение анализов без медицинского плана.
Для пациента, который только что получил диагноз рака простаты, каков первый правильный шаг? Есть ли время на второе мнение или решения нужно принимать быстро?
Прежде всего пациенту не следует впадать в панику. Рак простаты обычно развивается медленно, и, как правило, после биопсии у нас есть время на стадирование и обследования для определения тактики лечения.
Первый правильный шаг не немедленный выбор лечения, а составление полной «карты» болезни. Нужно знать ПСА, группу по шкале ISUP/Глисона, количество и протяжённость положительных фрагментов биопсии, возможные крибриформные или интрадуктальные компоненты, местную стадию по данным МРТ и, при более высоких рисках, стадию поражения лимфоузлов и метастазов с помощью соответствующих исследований, включая ПЭТ/КТ с ПСМА, когда результат может изменить тактику.
Не менее важны биологический возраст, сопутствующие заболевания, функция мочеиспускания и половая функция, а также приоритеты самого пациента.
В большинстве случаев локализованного рака есть время на второе мнение, включая пересмотр биопсии опытным патологом и обсуждение случая мультидисциплинарной командой. Руководство EAU показывает, что даже при заболевании высокого риска задержка окончательного лечения до примерно трёх месяцев, по-видимому, не влияет на онкологический результат; задержки от шести до девяти месяцев, однако, могут быть связаны с худшими патологическими и биохимическими результатами. Это возможность для принятия обоснованного решения, а не приглашение откладывать.
Решение нужно принимать быстрее, если есть задержка мочи, поражение почек, тяжёлые боли в костях, переломы, слабость или онемение в ногах либо подозрение на сдавление спинного мозга. В этих случаях мы сначала устраняем непосредственную угрозу. Для остальных пациентов несколько недель, посвящённых стадированию и совместному с врачом принятию решения, как правило, являются хорошо потраченным временем.
Часто говорят о шкале Глисона. Что она означает на понятном пациенту языке и как влияет на выбор лечения?
Шкала Глисона описывает, насколько сильно изменилась архитектура опухолевых клеток по сравнению с нормальной тканью, и косвенно насколько агрессивно может вести себя рак. Патолог выделяет две преобладающие модели, каждая обычно оценивается от 3 до 5, затем их складывают.
Первая цифра представляет доминирующую модель то есть тип клеток, преобладающий в исследуемом материале. Чем больше эта цифра, тем агрессивнее опухоль. Поэтому Глисон 3+4=7 не идентичен 4+3=7: во втором случае преобладает более агрессивный компонент.
Для упрощения общения мы используем группы классификации агрессивности рака степень ISUP от 1 до 5. Важная деталь для пациента: Глисон 6 не означает «шесть из десяти, то есть средняя агрессивность» это самый низкий балл, который обычно присваивается раку простаты, диагностированному при биопсии.
Шкала сама по себе не определяет лечение. Мы интерпретируем её вместе с ПСА, стадией, объёмом опухоли, данными МРТ и общим состоянием. Группа 1 часто может наблюдаться активно, тогда как группы 4–5, как правило, требуют полного стадирования и более интенсивного или комбинированного лечения.
| Группа ISUP | Глисон | Упрощённая интерпретация |
| 1 | 6 (3+3) | Более низкий биологический риск; часто подходит для активного наблюдения. |
| 2 | 7 (3+4) | Благоприятный промежуточный риск в большинстве случаев; преобладает модель 3. |
| 3 | 7 (4+3) | Неблагоприятный промежуточный риск; преобладает более агрессивная модель 4. |
| 4 | 8 | Заболевание высокого риска; требует стадирования и активного лечения. |
| 5 | 9–10 | Наивысшая гистологическая агрессивность; часто требует комбинированного лечения. |
Источник классификации: EAU 2026 / система ISUP. Клиническая интерпретация остаётся индивидуальной.
Рак простаты не означает автоматически операцию
Когда показана простатэктомия и насколько разнообразились хирургические техники за последние годы? Мы всё ещё говорим о стандартном решении или лечение подбирается индивидуально для каждого пациента?
Радикальная простатэктомия показана в первую очередь пациентам, способным перенести операцию, с ожидаемой продолжительностью жизни более десяти лет, у которых локализованный рак промежуточного или высокого риска и у которых вмешательство даёт реальный шанс долгосрочного контроля.
Для многих опухолей низкого риска активное наблюдение является правильным стандартом и позволяет избежать избыточного лечения. При местнораспространённой болезни операция может быть выбрана как часть комбинированного лечения. При метастатической болезни операция на простате не является стандартом за пределами клинических исследований.
У нас есть три основных подхода открытый, лапароскопический и роботизированный, но онкологический принцип остаётся тем же: полное удаление простаты и семенных пузырьков с достаточными краями резекции, с сохранением половой функции, когда это возможно.
Техника подбирается индивидуально в зависимости от расположения опухоли, экстракапсулярного распространения, анатомии пациента и исходной эректильной функции. Сохранение нейрососудистых пучков рекомендуется только на той стороне, где риск распространения опухоли снижен. Тазовая лимфодиссекция выполняется, когда это оправдано риском поражения лимфоузлов.
Таким образом, больше не существует единой «стандартной» операции, применяемой одинаково для всех. Существует онкологический стандарт, но технические этапы адаптируются к пациенту. Роботизированная хирургия может улучшить эргономику и некоторые ранние результаты, а лапароскопия даёт преимущества минимально инвазивного подхода. Однако сравнительные исследования показывают, что долгосрочные функциональные результаты между техниками могут быть близкими.
Всё чаще говорят об иммунотерапии. В какой мере она может заменить хирургическое вмешательство при раке простаты?
На сегодняшний день иммунотерапия не заменяет простатэктомию при локализованном раке простаты. Хирургия и лучевая терапия это местные виды лечения с целью полного излечения, тогда как иммунотерапия действует системно и имеет ограниченную роль при определённых распространённых формах заболевания.
Большинство случаев рака простаты слабо отвечают на ингибиторы контрольных точек иммунитета, поскольку обладают менее «заметной» для иммунной системы биологией по сравнению с меланомой или некоторыми видами рака лёгких.
Исследования продвигаются, однако правильное послание для пациента однозначно: сегодня иммунотерапия это нишевый вариант, а не замена операции.
Как меняется стратегия лечения у пациентов с метастазами? Какие органы поражаются чаще всего и какие варианты сегодня существуют для таких пациентов?
Рак простаты чаще всего распространяется в кости и лимфатические узлы. Висцеральные метастазы в печень или лёгкие встречаются реже, но, как правило, указывают на более агрессивное течение болезни.
Когда появляются метастазы, цель меняется: мы лечим уже не только простату, а весь организм. В большинстве случаев речь идёт о болезни, которую можно контролировать в долгосрочной перспективе, иногда годами, но которую редко удаётся вылечить современными методами.
Основа лечения снижение уровня тестостерона, так называемая андрогенная депривационная терапия. У пациента, способного её перенести, она не должна применяться в одиночку. Руководство EAU рекомендует сочетание с современным препаратом, блокирующим путь андрогенного рецептора, например, абиратероном с кортикостероидом, апалутамидом, энзалутамидом или даролутамидом, а у отдельных пациентов добавляется доцетаксел.
При впервые выявленной метастатической болезни с малым объёмом поражения лучевая терапия простаты может продлить выживаемость. Операция на простате не рекомендуется в рутинном порядке на метастатической стадии.
Если болезнь становится резистентной к гормональному лечению, выбор зависит от предыдущей терапии, симптомов, локализации метастазов и генетического профиля. Мы можем использовать доцетаксел или кабазитаксел, лютеций-177-ПСМА для ПСМА-положительных опухолей, радий-223 при определённых костных метастазах без висцерального поражения и, в редких случаях, иммунотерапию при определённых типах опухолей.
Паллиативная лучевая терапия очень эффективно контролирует костную боль. Защита костей, профилактика переломов, физическая активность и метаболический контроль являются частью лечения, а не второстепенными деталями.
Жизнь после лечения: недержание мочи и половая функция
Многие мужчины боятся побочных эффектов, таких как недержание мочи или эректильная дисфункция. Как на самом деле выглядит жизнь пациента после лечения?
Жизнь после лечения может быть активной и полноценной, но восстановление не происходит мгновенно, а риски нужно честно обсуждать до принятия решения.
Универсального процента не существует. Результат зависит от возраста, контроля мочеиспускания и эректильной функции до лечения, диабета, ожирения, распространённости опухоли, возможности сохранения нервов и опыта хирурга. Даже в исследованиях используются разные определения «удержания мочи», поэтому опубликованные цифры сильно различаются.
После операции подтекание мочи при нагрузке в начале встречается часто и у большинства пациентов постепенно уменьшается в первые месяцы. Помогают правильные упражнения для тазового дна и контролируемое восстановление. Если недержание остаётся выраженным, существуют решения уретральный слинг или искусственный мочевой сфинктер.
Восстановление эрекции обычно происходит медленнее и может продолжаться один-два года; может потребоваться приём ингибиторов ФДЭ-5, использование вакуумного устройства, интракавернозные инъекции или, в отдельных случаях, протезирование полового члена. Оргазм может оставаться возможным, но он «сухой», без эякуляции, а естественная фертильность утрачивается после удаления простаты.
Лучевая терапия имеет иной профиль: она может вызывать раздражение мочевого пузыря или кишечника и более постепенное снижение эректильной функции. Гормональное лечение может вызывать приливы, усталость, снижение мышечной массы, увеличение веса и хрупкость костей.
Поэтому современное восстановление должно начинаться ещё до лечения и включать физиотерапию, заботу о сексуальном здоровье, физическую активность, метаболический контроль и психологическую поддержку. Качество жизни такая же законная медицинская цель, как и уровень ПСА.
Лучшее время для обследования когда чувствуешь себя хорошо
Каковы основные факторы риска рака простаты и, реалистично говоря, насколько его можно предотвратить? Могут ли регулярные обследования сыграть решающую роль?
Наиболее убедительно доказанные факторы риска это те, которые мы не можем изменить: увеличение возраста, семейный анамнез, африканское происхождение и определённые наследственные мутации, особенно BRCA2, а также HOXB13 или гены, связанные с синдромом Линча.
Риск возрастает, когда несколько близких родственников болели раком простаты, особенно в молодом возрасте. Ожирение и курение связаны в первую очередь с более агрессивными формами заболевания или более высокой смертностью, однако связь с самим возникновением рака менее прямая.
Реалистично говоря, у нас нет диеты, добавки или препарата, которые с уверенностью предотвращали бы рак простаты. Руководство EAU прямо говорит, что доказательства не подтверждают какую-либо конкретную диетическую меру профилактики.
Нормальный вес, физическая активность, отказ от курения и сбалансированное питание остаются важными рекомендациями для общего здоровья и для лучшей переносимости возможного лечения, но не дают гарантии против рака.
Регулярное обследование не предотвращает рак, но может решающим образом изменить момент постановки диагноза. Международные руководства рекомендуют обсуждать тестирование на ПСА с 50 лет у мужчин без особых факторов риска, с 45 лет у тех, у кого в семье был диагностирован рак простаты до 60 лет или у лиц африканского происхождения, и с 40 лет у носителей мутации BRCA2. Интервал не должен быть автоматически ежегодным он подбирается в зависимости от исходного уровня ПСА, риска и ожидаемой продолжительности жизни.
Главная мысль: приходить на обследование нужно до появления симптомов, поскольку локализованная болезнь обычно протекает бессимптомно, но при своевременном выявлении может быть радикально вылечена.
Какая последняя международная конференция, в которой вы участвовали, и что из новинок привлекло ваше наибольшее внимание? Есть ли новые практики или руководства, которые вы уже применяете в своей работе в Medpark?
Самое недавнее международное участие, о котором я могу с уверенностью сказать, это 41-й ежегодный конгресс Европейской ассоциации урологов, состоявшийся в Лондоне в марте 2026 года. Я также участвовал в курсах Европейской школы урологии по лапароскопической хирургии малого таза с применением в радикальной простатэктомии и по продвинутой лапароскопии верхних мочевых путей.
Новинкой, которая привлекла моё внимание, стал не какой-то один прибор, а зрелость прецизионной медицины: МРТ перед биопсией, прицельная биопсия, ПСМА-визуализация, молекулярная оценка и выбор лечения в зависимости от реального риска опухоли и приоритетов пациента.
В работе в Medpark мы применяем рекомендации EAU, ESMO и NCCN, обсуждаем сложные случаи на онкологическом консилиуме и стандартизируем клинические маршруты, документацию и показатели качества. В хирургии индивидуальное планирование и сохранение функции учитываются только тогда, когда это не ставит под угрозу онкологическую безопасность.
Для меня ценность конференции не в том, чтобы привезти домой каждую новинку, а в том, чтобы отличить то, что имеет достаточные доказательства, что подходит нашей системе и что может реально улучшить результат для пациента. Внедрение подразумевает и аудит: не просто использовать современную технику, а измерять осложнения, хирургические края, восстановление удержания мочи и время от диагноза до лечения.
Искусственный интеллект начинает находить своё место и в медицине. Как вы видите его использование в онкологической урологии — скорее как возможность или как риск?
Я вижу в этом большую возможность, если он используется как помощник, но это может стать серьёзным риском, если его воспринимать как автопилот.
В онкологической урологии искусственный интеллект может помогать в интерпретации МРТ простаты, в выявлении и градации опухоли на гистологических препаратах, в расчёте риска, в планировании вмешательства и в наблюдении за пациентом. Он может снижать разброс между разными специалистами и обращать внимание на упущенные детали.
Правильный принцип сформулирован ВОЗ: искусственный интеллект должен усиливать, а не автоматизировать принятие решений. Итоговая ответственность остаётся за врачом, а инструменты должны проходить локальную валидацию, аудит, защиту данных и использоваться под человеческим контролем. ИИ не должен заменять беседу с пациентом, но должен оставлять нам больше времени на неё.
В завершение — какое послание у вас для мужчин, которые откладывают визит к урологу из страха или стеснения?
Я бы сказал просто: консультация не выносит приговор, она даёт ясность. Рак простаты на начальной стадии не болит и в большинстве случаев не даёт симптомов. Именно поэтому ожидание, пока «что-то почувствуешь», может означать потерю лучшего окна для лечения.
Многие пациенты боятся, что биопсия может привести к распространению болезни, но это не так. В современных условиях биопсия это рутинная и стандартная процедура для постановки диагноза рака.
Повышенный ПСА не означает автоматически рак, а диагноз рака не означает автоматически операцию. Некоторые опухоли наблюдаются, другие излечиваются местным лечением, а распространённые формы сегодня имеют больше возможностей, чем десять лет назад.
Страх не снижает риск, он лишь может отсрочить ответ на него. Лучшее время для обследования когда чувствуешь себя хорошо, а не когда болезнь заставляет тебя прийти.
Партнерский материал
