Большинство жителей Молдовы (72%, согласно ноябрьскому опросу «Барометр общественного мнения») недовольны качеством медицинских услуг в стране. В интервью NM гендиректор клиники Medpark Ольга ШКЕПУ рассказала о том, что не так в отечественном здравоохранении, нужно ли разрешить частным медцентрам лечить рак и почему важно повысить тарифы на медико-санитарные услуги.
«Продолжительность жизни в Молдове по сравнению с Европой ниже в среднем на 10 лет»
Демографы считают, что низкая продолжительность жизни молдавского населения связана, в том числе с коммерциализацией здравоохранения и, соответственно, с ограниченной доступностью медуслуг для граждан. Какую сегодня роль, по-вашему, играет частная медицина в здоровье населения Молдовы?
Продолжительность жизни в Молдове по сравнению с Европой ниже в среднем на 10 лет. Улучшить состояние здоровья населения могут, в первую очередь, правильно построенные профилактические меры. В нашей же стране, когда говорят о системе здравоохранения, подразумевают какой-либо этап диагностики, лечения и потом все остальное. То есть в молдавской системе здравоохранения акценты расставлены, наверное, не совсем верно. Там, где продолжительность жизни больше и здоровье населения лучше, в скандинавских странах, например, упор сделан именно на профилактические меры.
Если мы рассмотрим бюджет Национальной компании медицинского страхования (НКМС) и то, как распределены фонды на медицинские услуги, то увидим, что примерно половина средств уходит на услуги госпиталей и больниц. А на семейную медицину, на первичный сектор, тратится около четверти бюджета. У нас упор делается на лечение, а не на профилактику. А должно быть наоборот. И этот упор на профилактику нужно обеспечить с помощью квалифицированных семейных врачей, близких к пациенту. И было бы правильно, чтобы эти врачи получали зарплату в зависимости от показателей состояния здоровья людей, которых они обслуживают.
А от чего сейчас зависит зарплата ?
Уже введены некоторые индикаторы качества, но еще многое можно улучшить. Возвращаясь к вашему первому вопросу, скажу, что из-за финансового положения у нас действительно, скажем так, частично ограничен доступ к лекарствам.
Люди не могут их себе позволить?
Часть лекарств компенсируется НКМС. Каждый год доля компенсированных медикаентов увеличивается, но наша госпитальная практика работы с пациентом, который принимает эти компенсированные лекарства и теоретически не должен к нам попадать, показывает, что это не так, что доля растет декларативно.
Наш опыт показывает, что пациенты получают лекарства нерегулярно и не самого лучшего качества. Иногда они покупают не те медикаменты, которые должны, просто из-за того, что у них нет денег, или им плохо объяснили, почему лучше каждый день вкладывать десять леев в лекарства, продлевать этим и жизнь, и ее качество на определенное количество лет. Работая с пациентом на финальном этапе, мы, медицинские провайдеры, можем сказать, что профилактика — наше слабое звено. Это происходит по многим причинам: из-за низкого уровня образованности населения, недоверия к медицинским услугам, из-за их недоступности и недостаточного ассортимента компенсированных лекарств.
Какова роль частной медицины? Это альтернатива государственной. Но в конце прошлого года возможность использования бюджета НКМС частными медицинскими центрами была под угрозой. Речь идет о законопроекте, который должен был закрыть частным медцентрам доступ к заключению контрактов с НКМС. Наша ассоциация [частных медицинских учреждений] обратилась с ходатайством в минздрав, минюст, Совет по конкуренции, в правительство, парламент и международные структуры, ведь это прямое ущемление прав юридического лица. Нельзя осуществлять селекцию лишь по одному критерию — по виду собственности.
Если проанализировать цифры общего годового бюджета НКМС, который составляет около 5 млрд леев, то видно, что частникам уходит всего 250-300 млн леев, то есть 5%. В частных медицинских учреждениях пациенты получили услуги по страховому полису только на эту сумму .
Это же очень маленькое количество денег. Зачем вам это нужно?
Теоретически нам это не нужно. Это нужно пациенту. Он платит взносы ОМС (обязательное медицинское страхование. — NM) и, в конце концов, хочет выбрать медучреждение, в котором сделает плановую операцию. Согласно Конституции, он имеет полное право выбора медуслуг. И Конституция не ограничивает его формой собственности [медучреждения]. Но есть много других регламентирующих законов, которые предусматривают, что если ты хочешь пойти в частное медучреждение, у него должен быть контракт с национальной страховой компанией, а ты должен получить направление от семейного врача именно в это учреждение. В общем, очень и очень много ограничений.
Но ведь доверие пациента не данность. Его еще нужно завоевать, и ты его постепенно завоевываешь. Пациент выбрал твой центр, потому что доверяет тебе. И его деньги должны прийти вслед за ним. Теоретически так должно быть. По крайней мере, в Румынии все так и работает.
Это стимулирует конкуренцию в области качества услуг?
Естественно, большая часть медучреждений…
Умерла бы?
Постепенно закрылась бы.
Что нормально при рыночной экономике.
Да, но тут мы сталкиваемся с другой ситуацией: что делать с людьми, которые работают в этих учреждениях. Сократить или закрыться не можем, поэтому в большинстве случаев искусственно поддерживаем эти медучреждения. Чтобы разрешить свободную конкуренцию, нужна политическая воля. И пусть выживет сильнейший. А у пациентов должно быть право выбора. Тем более они, несмотря на снижение платежеспособности, приходят к нам. Тут несколько причин, одна из которых радует. Радует, что в Молдове выросло поколение, для которого неприемлемо предложить деньги.
Дать взятку?
Да! Есть те, кто хочет нормальных финансовых отношений: заплатить в кассу, взять чек, получить услугу и больше никому и ничем не быть обязанным. Это я знаю по результатам наших постоянных опросов о причинах выбора Medpark.
И многие отвечают, что для них важно не давать взяток?
Нет, их немного, но такая тенденция есть. И нас радует, что люди начинают это ценить. Если мы собираемся вырастить здоровое общество, нужно начинать с того, чтобы все хотели прозрачных финансовых отношений.
«Основная проблема — это отсутствие разграничения между тем, что предлагает частная и национальная страховые компании»
Как пациенты оценивают качество ваших услуг?
Качество оценивается по количеству осложнений после хирургического вмешательства и по количеству пациентов, вернувшихся на повторную операцию. Мы следим за этими показателями, это наши внутренние стандарты качества. Каждый месяц мы анализируем 65 стандартов всех типов госпитальных услуг. В родильном отделении, например, это период госпитализации, процент кесаревых сечений, осложнений, инфекций и т.д.
При этом мы сравниваем свои показатели с международными, поскольку опубликованных национальных данных очень мало или они отрывочные. То есть невозможно сравнить по определенному индикатору все медицинские учреждения нашей страны
Пациенты приходят за качеством, многие потихоньку начинают это понимать. Например, удаление желчного пузыря. Благодаря общению и отзывам люди узнают, что в одних медучреждениях достаточно велик шанс, что рана после операции нагноится или будет долго заживать, а в других больницах подобных случаев не было. Хочется, чтобы у нас росло поколение, которое умеет читать, разбираться, сравнивать, меньше ориентироваться на субъективные впечатления, а больше судить объективно.
Если у вас такие качественные услуги, почему НКМС не заключает контракты на большее их количество? Может потому, что они у вас дороже?
Не совсем так. Услуга, купленная в государственном или в частном медучреждении, оплачивается НКМС абсолютно в том же объеме, разницы нет.
Но они не могут купить больше услуг. Вы же по полису предоставляете очень ограниченный их набор.
Да, очень мало. Тут всплывает другой важный момент, который частные медучреждения много лет не в состоянии решить. Я имею в виду легализацию термина «дополнительная плата».
Это когда полис не покрывает услугу полностью, и пациент доплачивает ту часть, которую он не покрывает? Но это не разрешено во многих странах.
Давайте ориентироваться на европейские страны: Францию, Польшу, Бельгию, где в частных и в специализированных государственных медучреждениях «дополнительная плата» покрывает разницу между тем, что оплачивает национальная страховая компания и реальной стоимостью услуги.
Там эта плата покрывается за счет факультативной медицинской страховки, и тут в нашей системе здравоохранения возникает другой камень преткновения, который называется «развитие частного медицинского страхования». Почему? Потому что декларативно национальное медицинское страхование покрывает фактически все, а если не все, то 99% всего и вся. И мы до сих пор не хотим признать, что в самой услуге есть определенная часть, которую мы просто не в состоянии покрыть.
Приведу простой пример. После определенных кардиохирургических вмешательств бывают осложнения, при которых требуется подключение на несколько дней к искусственной почке. В медицинском стандарте (определенный набор действий по диагностике и лечению пациента. — NM) этой позиции нет, хотя она нужна. Но это огромные дополнительные расходы, которые сейчас не покрываются. Если себестоимость услуги -70-80 тыс. леев, то НКМС платит всего 35-40 тыс. Медицинская компания объясняет недоплату тем, что разные случаи сложности компенсируют друг друга. Декларативно это так. Но если начинаешь анализировать то, с чем сталкиваешься на практике, это не совсем так.
Поэтому мы предлагаем ввести в обиход термин «дополнительная плата». При этом правильнее, чтобы покрытие расходов осуществлялось за счет дополнительной медицинской страховки.
Но кто будет ее приобретать? Пациент или предприятие, на котором он работает?
В связи с этим предлагаю поговорить о пакете соцуслуг. Сейчас власти пытаются разработать меры, которые вернули бы специалистов, эмигрировавших из страны. Мы тоже хотим привлечь уехавших врачей. И они говорят: «Хорошо, у вас зарплаты такие же, как в Европе — официальные, с налогами, все как надо. А что с соцпакетом?»
Человеку ведь нужна не только зарплата. Ему нужен социальный пакет, куда входит хороший детсад для ребенка, хорошая школа, факультативная медицинская страховка, которая гарантирует ему больший спектр услуг именно в тех учреждениях, которые он выберет. Это стандартный набор, поскольку здравоохранение и обучение — два основополагающих компонента соцпакета.
Но из всего этого сейчас мы можем дать ему только дополнительную медицинскую страховку, которая ограничится половиной стоимости национальной страховки. То есть 2025 леями. Только в этом случае она не будет облагаться подоходным налогом. Если же предприятие хочет купить страховку, которая будет действующей и что-то покроет, то разница между 2025 леями и реальной стоимостью страховки будет облагаться налогом, как зарплата. Оплатить работнику детский сад компания также не может, поскольку в Молдове существует только одна форма общения с сотрудником — зарплата. И все. Таким образом, у предприятий, которые могут позволить себе дополнительный социальный пакет, нет для этого стимула.
Ведете ли вы об этом какой-то диалог c властью?
Да, на Экономическом совете при премьер-министре мы предложили увеличить необлагаемую сумму хотя бы до уровня стоимости полиса ОМС, до 4056 леев, чтобы эта страховка была рабочей. Неограниченной эту сумму сделать нельзя, поскольку открывается простор для мошенничества. Очень надеюсь, что наше предложение вступит в силу с 2017 года.
Сейчас частные страховые компании предлагают дополнительную медицинскую страховку, в том числе в вашем центре?
Да. Основная проблема — это отсутствие разграничения между тем, что предлагает частная и национальная страховые компании. Их услуги совпадают.
Зачем тогда нужна частная страховка?
Очень хороший вопрос. Мы тоже часто его себе задаем. Декларативно частная страховка у нас есть. Фактически же она не работает. Факультативная страховка избавляет от очередей к семейному врачу, к специалисту, который даст направление на исследование или на оперативное вмешательство. Действительно, это будет быстрее. Появляется доступ к частным медицинским учреждениям, но на ограниченный спектр услуг, далеко не на все. А мы постоянно боимся, что ограничим чей-либо доступ к медуслуге. Чем мы его ограничим? Человек, который сможет купить дополнительную страховку, просто уйдет из государственного сектора, вот и все.
Может, в этом и проблема?
Не знаю. Но я не вижу тут проблемы. Разгрузится госсектор. Постоянно говорят, что у нас в поликлиниках большие очереди к семейному врачу, к специалистам. Вот реальная возможность их разгрузить.
«Происходит миграция к более дешевым лекарствам»
Почему большинство ваших врачей работают сразу в нескольких местах — в Medpark и в какой-нибудь государственной больнице? Зарплаты же у вас высокие.
Я бы лучше сказала, что они адекватные. А совмещение, в основном, практикуют только консультирующие узкие специалисты. Нет смысла держать своего инфекциониста, у которого четыре-пять консультаций в неделю. А самые посещаемые специалисты: кардиологи, неврологи и т.д. — работают только в одном месте.
А хирурги, например, работают только у вас?
Часть да, часть нет. В большинстве случаев такая ситуация комфортна для врача, а это неправильно. Как работодатель, думаю, что нужно ввести ограничения, и врач должен выбирать, где будет работать.
У вас есть внутренние ограничения?
Да, конечно. Мы начинали с 50 базовых врачей, сейчас таких больше 80. Это важно для работодателя, поскольку нужно привить определенный менталитет, чтобы врач работал только по твоим правилам. Также важно правильное отношение к пациенту, чтобы его не отправляли то в одно место, то в другое.
Что вы думаете о качестве подготовки медицинских специалистов в Молдове?
Это слишком глобальный вопрос. У нас есть определенные критерии выбора молодых специалистов. Если мы берем врача на базовую ставку, у него в копилке обязательно должны быть зарубежные тренинги. Он должен оперировать современными знаниями. И это очень легко проверить, спросив человека, по какому гиду он работает. У нашего врача должен быть английский. Если у него нет английского, значит, он не умеет читать современную информацию. Если каждые два года врач не делает полный апдейт медицинской информации, он «морально устаревает». В тех, кого мы выбрали, вкладываем сами.
Направляете на тренинги?
Да, у нас на это уходит много денег, в прошлом году — около миллиона леев. Не знаю, много ли это, мне не с чем сравнивать.
Что вы думаете о состоянии медицины в Молдове. Еще недавно с пафосом открывались современные больницы, важные люди перерезали ленточки. Правда, те, кто перерезал, сейчас находятся в СИЗО. Но, так или иначе, нам говорили, что теперь в Молдове есть современнейшее оборудование. С другой стороны, все чаще говорят о низком качестве медуслуг.
Сейчас мы вернемся к тому, с чего начали разговор — к неверным приоритетам. При открытии медцентров, о которых вы упомянули, акцентировалась конечная, госпитальная структура. Сейчас создается впечатление, что мы смещаем акцент с лечения, причем лечения высокотехнологичного, в сторону профилактики.
Огорчает то, что происходит, например, на рынке лекарств. Мы, как медучреждение, заметили, что за последние пять лет с рынка исчезли несколько важных позиций, в частности некоторые антибиотики. У меня нет достоверной информации, почему это случилось, но это факт. При этом исчезли лекарства европейского производства, зато дженериков из Индии, Бангладеш или Вьетнама — полно.
У вас есть объяснение этому?
У нас есть внутренние правила, согласно которым мы закупаем лекарства. Например, мы хотим амоксициллин+клавулановую кислоту от европейского производителя, но купить его не можем, потому что его нет.
Разве оптовые фармацевтические компании не могут привезти препарат под заказ?
Видимо, они не заинтересованы. Это вопрос уже к импортерам. Мы же просто констатируем факт — происходит миграция к более дешевым лекарствам. Для нашей больницы это проблема, причем с каждым годом она усугубляется .
Как выходите из положения?
Пока выкручиваемся, но тенденция настораживает, потому что скоро не будет возможности выкручиваться и будет нечем заменить препарат. Например, инфекции, особенно больничные, обычно провоцируются бактериями, выращенными в больнице. Соответственно, они устойчивы фактически ко всему. Их не убивают обычные антибиотики. Теперь факты. У меня в больнице были две антибиотикограммы (определяют чувствительность бактерий к антибиотикам. — NM), которые показали чувствительность к антибиотикам, не зарегистрированым в Молдове. Это тобрамицин и полимексин. Их нет. Ни официально, ни неофициально, никак. И единственное решение в этой ситуации — либо ты сам, как учреждение, берешь машину и едешь в ближайшую Румынию и покупаешь там, либо просишь родственников: «Если у вас кто-то есть в Бельгии или в Германии, попросите, чтобы это лекарство в течение 24 часов было здесь». Я говорю только о нашей больнице, но это случается везде.
Поясните, чтобы понять масштаб проблемы. Человек подцепил в больнице инфекцию. Что с ним может произойти, если не вколоть нужный антибиотик?
Он умрет. Больничные инфекции поражают в среднем 2-3% пациентов, которые провели в госпитале больше 48 часов, и 5-6% тех, кто был в реанимации. Если это бактерия, устойчивая ко всему, и у тебя нет антибиотика именно для нее, то, в конце концов, она убьет человека. Очень маловероятно, что у него будут силы выкарабкаться.
Просто эти лекарства никто не привозит. Поскольку за год их можно продать лишь 10-20 коробок, это никому не интересно. А у властей нет механизма регулирования. Мы приобрели лицензию на импорт лекарств, поэтому купим их сами, но и в государственных клиниках есть те же инфекции.
И как они решают вопрос?
Думаю, через пациента.
«Рак — вторая причина смертности в Молдове»
Говорят, что еще есть проблема в сегменте онкологии: частники хотели бы оказывать эти услуг, но им не дают.
Сейчас это заблокировано законодательно. Лечиться от рака можно либо в государственных медучреждениях, либо в рамках частно-государственного партнерства. При этом в Молдове устаревшее оборудование для лечения и диагностики онкозаболеваний, у государства нет денег на закупку нового, а частным центрам доступ к этой области здравоохранения закрыт. Поэтому появилась другая реальность — многие пациенты уезжают на лечение за границу.
Считаю, что властям стоит задуматься, сколько пациентов оставляют деньги за границей, ведь комплексное лечение рака стоит в среднем €50 тыс. Получается, государство позволяет активно развиваться представительствам иностранных клиник, которые не занимаются ничем другим, только точечно собирают пациентов для лечения онкозаболеваний за рубежом. С точки зрения пациентов — это хорошо, это альтернатива. Но с точки зрения национальной системы здравоохранения, может, стоит вести учет денег, которые от нас уезжают?
Довольно цинично звучит. Мы считаем деньги тех, кто уезжает лечиться.
Почему? Это звучит не цинично. Это реальность бедной страны. Никто не контролирует уходящий поток денег молдавских граждан. С одной стороны, мы не можем собрать несколько миллионов евро, чтобы инвестировать в новейшее оборудование, а с другой — за последние 10 лет отпустили десятки миллионов. Может, нужно сопоставить эти цифры и пересмотреть тактику? Почему бы не обязать представительства иностранных клиник участвовать в национальной системе здравоохранения с помощью соцпроектов, создания семейных медцентров, проведения профилактических мероприятий… Должна же быть отдача.
А ваш центр мог бы лечить онкологических пациентов?
Мы заинтересованы в этом. Но нужны большие инвестиции, они исчисляются в миллионах евро, и инвестор, который вложится в хороший центр, должен быть уверен в финансовой стабильности, в том, что законодательство будет действенным на протяжении определенного периода времени. Должны быть гарантии. Мы не можем сказать, что завтра изменится законодательство, и у нас сразу появится инвестор. Чтобы эти инвестиции осуществлялись, нужна финансовая и политическая стабильность.
Как минздрав официально объясняет запрет на лечение рака в частных медцентрах и какие у вас предположения по этому поводу?
Официальная позиция такова: это социально значимое заболевание и его лечение должно быть сконцентрировано в том центре, который будет вести учет всех пациентов. Но никто не претендует на то, чтобы уничтожить онкоинститут и полностью отдать лечение рака в частные руки. Просто должен быть выбор. Поэтому в октябре прошлого года была зарегистрирована законодательная инициатива профильной парламентской комиссии об отмене этого ограничения. Заключения по законопроекту должны дать минздрав и правительство. Пока он в подвешенном состоянии.
Большинство жителей Молдовы умирает от сердечно-сосудистых заболеваний. Но, тем не менее, сердечно-сосудистые заболевания лечат многие частные клиники. Почему? Госучреждениям выгодна монополия на рак? По неподтвержденной информации, пациентам онкоинститута продают лекарства, которые должны предоставлять бесплатно. Вы знаете о такой проблеме?
Все, что слышали вы, слышала и я. Но мы говорим на уровне слухов, и, если я общаюсь с вами как руководитель частного медицинского учреждения, то должна подтверждать свои слова фактами. А факты — реклама на билбордах, выезд пациентов за рубеж и никакого использования тех денег, которые ушли. Это чистые факты.
А насколько вообще у нас распространены онкозаболевания?
Рак — вторая причина смертности в Молдове. Довольно многим пациентам нужна помощь в лечении онкозаболеваний. Но статистика по раку у нас очень общая, она не является информационной на уровне страны. Поэтому сложно сказать определенно, насколько много у нас раковых больных, особенно по сравнению с другими странами, дать сведения по разным видам рака, стадии выявляемости и продолжительности жизни после его обнаружения. Мы не можем даже сказать, высок ли в Молдове процент заболеваемости раком. Плохо или хорошо мы лечим Может быть, плохо выявляем? Может, недостаточная профилактика? Куча «может».
«В Молдове, если пациент вышел от врача и в назначении не фигурируют четыре-пять лекарств, то он, как будто у него и не был»
Стоимость некоторых диагностических процедур, например, гастроскопии, у вас в несколько раз выше, чем в Диагностическом центре, то есть в госучреждении. Наверное, это связано с более новым оборудованием, более высокими зарплатами, но ведь не настолько же. Почему, порой, разница доходит до нескольких сотен леев?
А может быть, проблема в государственных ценах? Давайте разберем такой замечательный документ «Тарифы медико-санитарных услуг». Вот как вы думаете, реальна ли цена 17 леев за консультацию специалиста?
Думаю, нет. Хотите сказать, что цена, установленная государством, даже не покрывает себестоимость услуги? Государственные учреждения работают себе в убыток?
Они точно не имеют права получать прибыль. А что касается убытков… Если часть расходных материалов, лекарства и еду приносят пациенты, если циркулируют, а мы знаем, что они циркулируют, немалые суммы в качестве неофициальных заработных плат, то, наверное, все в порядке. Но тарифы давно нужно изменить. Я задала этот вопрос министру экономики, и он сказал, что в минздраве знают о несоответствиях и до конца года представят новые тарифы.
Не боитесь, что потом скажут: вот кто виноват в росте цен на медуслуги?
Нет. Медицинские учреждения, в первую очередь государственные, давно говорят об этом. Некоторые цены абсолютно несуразны. Например, нейрохирургическая операция, согласно этому документу, стоит полторы тысячи леев.
Бытует мнение, что в госучреждениях, чтобы получить направление на анализ или к врачу, нужно постоянно доказывать, что ты больной. А когда попадаешь в частный медцентр, тебе доказывают, что ты очень болен и нуждаешься в массе исследований, которые стоят немалых денег.
Оба мнения – преувеличения. Но такой феномен есть, тут я с вами согласна. Мы с этим боремся — беседуем с врачами, проводим консилиум качества, рассматриваем жалобы и детально изучаем то, что было прописано врачом. В большинстве случаев слишком много лекарств назвачается без злого умысла. Я объясню.
Вот вы сравниваете, как лечат государственные и частные медучреждения, а я приведу пример, как лечат у нас и по европейским стандартам. Огромная разница. В Молдове, если пациент вышел от врача и в назначении не фигурируют четыре-пять лекарств, то он, как будто у него и не был. Наши пациенты не понимают, когда написано «рекомендаций по лечению не требуются». Я, например, часто так писала. А если прописана единственная таблетка, когда человек ждет, что ему назначат две-три капельницы, это вообще воспринимается как обман. И врачи адаптируются, потому что воспитывать население — это очень долгий и трудоемкий процесс, не все готовы им заниматься.
У врачей также есть стереотипы. Например, лучше пускай будет немножко больше, чем чуть меньше, так лечил коллега и т.д. Я вижу этот минимализм в международных протоколах и гораздо более обширный подход, далеко не всегда аргументированный, в лечении на постсоветском пространстве. А некоторые лекарства, которые у нас используются, вообще не зарегистрированы FDA (Food and Drug Administration), наиболее авторитетной организацией, занимающейся регистрацией медпрепаратов.
У вас сокращаются случаи избыточного лечения? Однажды моему родственнику в частной клинике назначили операцию, а на консультации в Больнице скорой медицинской помощи — более дешевое лечение, оказавшееся эффективным.
Сложно комментировать, не зная деталей. Одна из проблем молдавских врачей — это критика своих коллег.
У вас прямо все, как у журналистов.
Каждый пытается доказать, что он более компетентен. И это некрасиво. В нашем медцентре все спорные случаи тщательно разбирают, я заставляю врачей обосновывать свои назначения или операционную тактику с использованием конкретной информации, научных исследований, доказательной медицины. И, в первую очередь, я их разбираю для себя, чтобы понимать, какие специалисты у нас работают.
