В молдавской системе здравоохранения 2018 год начался со скандала. Письмо 19-летней пациентки роддома Института матери и ребенка о том, как у нее вызывали искусственные роды из-за патологии плода и как она в итоге родила в туалете без надзора врачей, стало свидетельством не только качества медицинских услуг в Молдове, но и поводом для обсуждения врачебной этики. Схожим опытом некорректного обращения с роженицами поделились многие женщины. Минздрав признал, что несколькими увольнениями проблему не решить. Корреспондент NM Ольга Гнаткова узнала у психолога, члена совета по обеспечению равенства и совета по предотвращению пыток Оксаны Гуменной, готовы ли молдавские врачи психологически поддерживать пациентов и почему «ты — молодая, еще родишь» — не лучший совет женщине, потерявшей ребенка.
«Если ко мне так отнеслись, наверное, виновата я»
Многие обвиняли женщину, опубликовавшую письмо, в том, что все происходило в декабре, а рассказала она об этом только сейчас, да еще и анонимно. Что психологически переживают женщины после потери ребенка или аборта?
Обвинение это совершенно нелепое. Женщина, которая теряет ребенка на втором-третьем триместре беременности, испытывает огромное чувство вины и страх. Тем более, насколько я понимаю, речь идет о первородящей женщине. Естественно, врачи воспринимаются как некие богоподобные существа, которые решают твою судьбу, и от которых ты ждешь полной поддержки. У здоровой психики всегда включается механизм: «если ко мне так отнеслись, наверное, виновата я».
Отклик, который ее заявление вызвало в Facebook, показал, что это не единичный случай. У нас нет культуры адекватного отношения к таким проблемам: для врачей они имеют чисто медицинский характер. Женщина субъективно переживает ощущение, что у нее растет и развивается «ребенок», а в медицинской терминологии до 22 недель беременности его называют «плодом». Врачи думают, что если у плода какие-то повреждения или заболевания — как еще к нему относиться? По медицинским протоколам все проходит стандартно. Температура нормальная, родовая деятельность в норме, чего суетиться? Все равно ведь «выкинет плод» и спасать жизнь ребенка нет необходимости.
Но, к сожалению, мало кто думает, что за этим стоят человеческие жизни. Что мама не думает о ребенке внутри себя как о «плоде», как о чем-то, не имеющем шансы выжить. Она относится к нему как к абсолютно реальному ребенку. С 18 недели чувствует, как он шевелится, уже известен пол, у нее уже есть с ним какие-то отношения. В этом случае мама прямо писала — «моя девочка». То есть у нее уже явно сформировались взаимоотношения с ребенком, скорее всего, были уже какие-то планы на «девочку», возможно, даже имя, или как она будет выглядеть, на кого будет похожа.
Проблема еще и в том, что многие в нашей стране в принципе не верят в то, что какое-либо разбирательство принесет успех. Скорее всего, оно принесет только еще больше боли. Не разрешившаяся успешно беременность — это огромное горе для всей семьи. Все ее члены тяжело переживают подобное. Из-за «неуспешной беременности» часто возникают проблемы: супруги хотят уйти от этой боли и не хотят афишировать свою ситуацию.
Наверняка, писавшей письмо женщине было совсем тяжело, если она попыталась анонимно «отреагировать» свою боль.
Проблема только в неверии в судебную систему или дело и в отношении общества? Кажется, многим женщинам стыдно говорить о потере ребенка.
Конечно, у нас масса гендерных стереотипов. В проблемах с ребенком чаще всего считают виновной мать. В нашем обществе бытует множество предрассудков и предубеждений практически против любых ограниченных возможностей. Люди с ограниченными возможностями у нас дискриминированы, и матери дискриминированы по ассоциации со своими детьми с ограниченными возможностями. Нет адекватной информации о том, что любая семья может оказаться в такой ситуации. Что никто не застрахован от рождения ребенка с ограниченными возможностями. Что это ты сталкиваешься с этой проблемой не за «какие-то грехи». Конечно, когда женщина рожает ребенка с ограниченными возможностями, автоматически считается, что вина на ней, что она что-то сделала не так или вела не такой образ жизни.
Естественно, каждая боится такого отклика. Тем более женщина, которая ни разу не рожала, и у нее не было первого здорового ребенка, который придал бы ей сил справиться с горем и идти дальше. Многие в таких случаях сдаются и никому не рассказывают о пережитом.
В министерстве признали, что врачи нарушили принципы этики и деонтологии. А как они должны вести себя в таких ситуациях — как сообщать о заболеваниях ребенка, поддерживать? Должны же быть какие-то медицинские протоколы на эту тему.
Наверняка это где-то прописано. Об этике и деонтологии, психогигиене, о необходимости психологов в поликлиниках говорят давно. При этом, кстати, в Институте матери и ребенка в отделении патологии беременности нет единицы психолога. Но должна быть элементарная врачебная этика: и врач, и медсестры должны разбираться в психологических аспектах, через которые проходит женщина, которая теряет ребенка или у нее замершая беременность и т.д.
Медицина — это услуга. И бенефициары этой услуги — пациенты. Медицинские услуги напрямую связаны с взаимодействием с людьми, с их психологическими состояниями. Поэтому нужно разработать курсы или специализацию для врачей и среднего медицинского персонала о том, как правильно оказывать психологическую поддержку пациентам, которые переживают горе. Не говоря уже о том, что необходимо просто точно исполнять закон о защите прав пациентов. Помнить о том, что в Молдове нет закона, который позволял бы врачу утаивать информацию, не разъяснить все четко пациенту, не оказывать адекватную поддержку.
В любом случае, врачи должны отойти от чисто медицинского подхода. То, что для них до 22 недель является «плодом», для мамы — уже ребенок. Они должны понимать, что мать почти шесть месяцев общалась с ним. Она его как-то называет, чего-то от него ждет. Для нее это не ситуация «у меня получился неудачный плод». Она переживает, что «мой ребенок сейчас погибает, и я не понимаю, почему, и чувствую свою вину за это, я не знаю, что делать».
«День получала удовольствие — день помучилась»
В письме пациентки говорилось, что муж навещал ее, а врачи сказали, что скоро произойдет аборт, и «мужчина здесь не нужен». Действительно ли это чисто «женское» дело? И нужно ли участие мужчин в подобных случаях?
Если в семье хороший тесный контакт и мужчина готов разделить со своей женой все, что происходит, ему нельзя это запрещать. Мужчины страдают не меньше своих партнерши от того, что у них нет элементарной возможности как-то контролировать ситуацию, помочь любимой женщине пройти через это, попрощаться со своим ребенком.
К сожалению, во многих семьях, которые прошли эти ситуации неестественно и не отгоревали свое горе, начинаются огромные проблемы, связанные с последующими беременностями, с совместной жизнью. Этот фактор врачи совершенно не учитывают. Кроме того, чаще всего именно мужчинам приходится потом объяснять окружающим, что случилось, принимать соболезнования. Женщина, которая родила и потеряла ребенка, не может говорить об этом.
Я не сомневаюсь, что есть мужчины, которые в таких случаях хотели бы присутствовать, брать на себя часть боли. Но им не дают, потому что есть стереотип, что это не мужское дело, а женская проблема.
Что врачи обычно говорят в таких случаях?
Говорят, что она разберется, ничего страшного нет, поболит и перестанет. Редко, но случается, когда прямым текстом говорят, что «день получала удовольствие — день помучилась». В лучшем случае — «ничего страшного, родите еще одного. Вы молодые, не затягивайте с этим». Но с психологической точки зрения в ближайший год не рекомендуется планировать второго ребенка, чтобы не переложить эту утрату (потерянного ребенка) на следующего. Тогда он будет нести этот груз — «меня родили, потому что тот умер». Он будет чувствовать себя ненужным и испытывать огромное чувство вины за то, что «тот умер, а я живой». Когда нет адекватной психологической помощи женщине и ее семье — закручивается огромный клубок проблем.
Конечно, у каждой это протекает индивидуально. Зависит от психологического состояния, от того, выстроила ли мама контакт с ребенком, насколько она тревожна, какие отношения с мужем, как врачи отреагировали, дали ли они возможность попрощаться с ребенком.
Например, в нашей ситуации женщине сказали — «у тебя ни мальчик, ни девочка — непонятно что». Такие вещи недопустимы. Ребенка нужно показывать так, чтобы у женщины не осталось травмы. Не комментировать, дать ей возможность самой создать для себя его образ. У матери должна быть возможность дотронуться до него, попрощаться. Это, наверное, в нашей реальности даже звучит странно, но родители имеют право похоронить младенца. Когда семья на это решается, она потом легче проходит через травму, потому что состоялся ритуал прощания, есть возможность позаботиться об умершем. На практике, к сожалению, тело чаще всего оставляют на попечение государства. В нашей врачебной культуре нет понимания, что когда рождается ребенок — каким бы он ни был — его надо положить около мамы, чтобы она могла почувствовать его, установить с ним контакт, попрощаться в приемлемой для нее форме.
Этот резонансный случай поднял огромное количество морально-этических и психологических аспектов. Не сомневаюсь, что по медицинским протоколам все было сделано, скорее всего, правильно — и температуру измерили, и уколы сделали, и судно выдали (на случай, если «выкинет плод»). И эти аспекты нельзя проигнорировать и оставить без изменений.
Это касается случаев беременностей с патологией. А что происходит при счастливом разрешении родов? С каким отношением сталкиваются женщины в роддомах?
Ситуация сложная. Многие роженицы вспоминают этот опыт как травматический. Некоторые даже решают рожать дома. Все чаще наблюдаю тенденцию рожать вне стен медицинских учреждений.
С одной стороны, психологически, это более комфортная практика, с другой стороны, это небезопасно. Все-таки в медучреждении есть реанимационная техника, от которой, возможно, будет зависеть жизнь младенца, если что-то пойдет не так — например, ребенок захлебнется околоплодными водами и т. д. В стационаре при добросовестном отношении медперсонала в такой ситуации больше шансов спасти ребенка, чем 20-25 минут ждать скорую и терять время.
Я не сторонник домашних родов, но как психолог понимаю, почему женщины на это идут. Мне кажется, что в больницах нужно создать атмосферу, максимально приближенную к домашней. Медицинский персонал должен быть не «богом или карателем», который решает мою судьбу: буду себя хорошо вести — дадут обезболивающее, дам мзду санитарке или врачу — ко мне будет адекватное отношение. Врачи в любом случае должны быть поддержкой и опорой в процессе, через который проходит роженица.
Многие женщины не рожают второй раз именно из-за морально-психологического стресса, через который они прошли при родах.
Это определенная традиция, которую можно изменить. Конечно, остается проблема нехватки медперсонала в стране и достойной оплаты труда этих специалистов. Но в медицину и не должны идти люди без эмпатии и без понимания, на что они себя в каком-то смысле обрекают ради этой миссии, этого служения. Для любых международных инстанций нехватка денег — неразумное обоснование. Это не должно решать судьбу женщины или ребенка. Услуги в любом случае должны быть качественными и доступными во всех смыслах. Их необходимо оказывать так, чтобы женщина понимала, что происходит, получала ответы на свои вопросы, а не «сиди там, чего кричишь и будишь все отделение».
Случай, который сейчас «всплыл», не единственный. Схожие истории я неоднократно слышала от своих коллег, подруг, пациентов, которые приходят с послеродовой депрессией или лихорадочно хотят быстро забеременеть после неудачной беременности.
«Одна пришла, другая ушла»
Кто должен разрешать эти проблемы и как?
Повторюсь, это должно решаться на министерском уровне. Для тех, кто учится акушерству и гинекологии, необходимо разработать отдельный курс психологического сопровождения в родах. Думаю, что эти курсы должны преподавать в медицинском университете и колледже. Ведь от этого зависит не только психологическое здоровье матери, но и ребенка: у него тоже откладывается опыт того, как врач взаимодействует с мамой, с ним, у него остается память о том, как «мир принял меня». И это потом подспудно влияет на его жизнь.
Такие курсы помогли бы врачам понять, что проживает женщина. Помогут не обесценивать субъективные переживания матери, ее отношение к ребенку, который по медицинской терминологии называется «плодом».
Многие врачи на автомате, на системном уровне знают — это плод, который не нужно спасать, «не плачь, ты молодая, еще родишь». И это вместо того, чтобы сказать, что «это нормально, что ты плачешь, тебе надо поплакать, ты еще год будешь плакать, и это естественно, так бывает, ты не виновата». Врачи должны говорить, что после аборта или неудачной беременности нужно восстановиться не только физически, но и пройти психологическую реабилитацию, попрощаться с ребенком и отпустить его. И только тогда пытаться снова забеременеть, чтобы получить удовольствие от материнства. У нас же происходит полное обесценивание эмоций, чувств, которые испытывает женщина. Эти проблемы и травмы вытесняются.
Почему так происходит?
Это старая система, медицинский подход к любому барьеру, ограничению. Не учитываются социальный контекст и психологические аспекты. Мы продолжаем лечить людей с ограниченными возможностями лекарствами вместо того, чтобы убирать барьеры — делать доступными помещения, образование, работу. А мы продолжаем запихивать в них таблетки.
Здесь происходит то же самое. Вместо того чтобы поддержать женщину, адекватно, в том числе и психологически, сопровождать в родах, и тем самым сохранить ее желание рожать, мы продолжаем лечить таблетками и то, что не нужно, «выкидывать». Такой технический, стерильный подход.
По тому, как ведут себя некоторые медицинские работники в Молдове, у меня как у психолога складывается впечатление, что они «выгорели» как специалисты. Они работают, как на конвейере, и абсолютно отключаются от человека, от его боли. Возможно, они когда-то и чувствовали, что переживает женщина в такие моменты. Но люди настолько устали, закрылись броней, что для них это — статистика. Одна пришла, другая ушла. Где надо зашили, все заживет, еще родит и ничего страшного.
Я не снимаю ответственность с конкретных людей за то, что происходит. Но я понимаю, что они как могут справляются с этим. Их так научили. Им не объяснили, что надо иначе, что это важно. Никто не говорил, что если вы будете делать иначе, то и выгорать не будете, потому что вместе с этими женщинами «отгорюете» произошедшее. Вы будете помогать и сопереживать, поддерживать их. А поддержка всегда дает эмоциональный ответ: появляется ощущение, что ты принес пользу, что все не напрасно.
Естественно, повышение зарплаты — это вечная тема, важная. Но не только деньгами решаются такие вопросы. Деньги есть. Столько денег мы платим в страховую медицину, столько денег отдается больницам. Государство поддерживает эту сферу: нельзя сказать, что медицину у нас не финансируют. Возможно, деньги используются неправильно и неразумно. Я не специалист в этом. Но самым важным в решении этой проблемы остается человеческий фактор, отношение. Просто мы работаем по старинке, по привычке, часто без души.
Если дело в общем подходе, то чем должно закончиться это дело?
По-моему, каждой женщине, которая прожила подобную ситуацию, стоило бы написать заявление, чтобы тему не «замяли» и было видно, что это — системная проблема.
Кроме того, было бы хорошо собрать за круглым столом и представителей околомедицинских специальностей: консультантов по грудному вскармливанию, перинатальных психологов, других специалистов — и на официальном уровне подумать, что можно сделать, изменить, чему поучиться, чего не хватает.
Нужно, чтобы министерские чиновники и врачи осознали, что они, возможно, чего-то не знают, и это нормально. Это не значит, что они плохие врачи: можно делать свою работу качественно и хотеть стать лучше, начать понимать, что происходит с пациентами. Это длительный процесс, но за 5-7 лет достижимый.
