Глава представительства Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в Молдове ХАБИХТ ЯРНО рассказал корреспонденту NM НАТАЛЬЕ МЕЛЬНИК о том, что необходимо изменить в молдавской системе здравоохранения, каковы шансы на окончательное принятие парламентом антитабачного закона, а также о борьбе с больничной коррупцией.
— С 1 января в Молдове отменено обязательное скрининговое профилактическое обследование на туберкулез методом флюорографии. В минздраве заявили, что это сделано по рекомендации ВОЗ, поскольку этот способ признан опасным из-за облучения, а также неинформативным. Однако есть мнение, что решение поспешное. Как вы прокомментируете решение минздрава? Не опасаетесь ли ухудшения эпидемиологической ситуации с туберкулезом?
— Во время последнего обзора национальной программы по контролю за туберкулезом ВОЗ действительно дала рекомендации, которые заключались в том, что туберкулезный скрининг должен быть ориентирован на определенные группы риска, а не на все население. Проверять стоит только тех, кто тесно контактировал с туберкулезными больными, лиц с иммунодефицитом (сниженным иммунитетом) или имеющих определенные легочные заболевания. Эти меры позволят освободить бюджетные средства и перенаправить последние на проведение мероприятий, ориентированных на поддержку лечения и ухода за туберкулезными больными, что в целом улучшит контроль над туберкулезом в стране.
— За последние 10 лет в Молдове заболеваемость новорожденных и детей до пяти лет выросла, причем у новорожденных — более чем на 40%: с 2003 года по 2013-й — с 267,8 случая на 1 тыс. младенцев до 386,6 случая на 1 тыс. младенцев. Почему так происходит? В педиатрической практике существуют серьезные проблемы?
— С вашего позволения я начну с успехов, поскольку в вопросах здравоохранения для детей и подростков в Молдове были замечены серьезные улучшения. Об этом говорит и снижение перинатальной смертности с 2000-го по 2012 год на 42%, и снижение младенческой смертности на 55%. Это означает, что Молдова движется в направлении решения задач программы «Вызовы тысячелетия».
Но вы правы, еще многое надо сделать. У молдавских детей должно появиться больше возможностей, и для этого в первую очередь необходимо улучшать раннюю диагностику, лечение детей с врожденными и наследственными заболеваниями. Кроме того, многое зависит от социальных условий, в которых растет ребенок,— вот над чем надо работать. Детям нужна комфортная и поддерживающая среда дома, в детском саду, в школе, в больнице (там дети рассматриваются, к сожалению, как обычные пациенты). Здоровье ребенка начинается задолго до его рождения, важно здоровье его родителей. Ребенок должен расти без табачного дыма, получать исключительно грудное вскармливание в первые полгода после рождения и проходить вакцинацию. Мы, к примеру, продвигаем исключительно грудное вскармливание по многим причинам. Для ребенка это защита от инфекций, высокий уровень интеллекта, хорошая обучаемость в школе, для мамы — предотвращение послеродовой депрессии и развития рака груди и яичников.
— Как вы оцениваете ситуацию с вакцинацией детей? К примеру, сегодня многие родители в Молдове все чаще отказываются от прививок, за последние несколько лет число «отказников» выросло на 10%. Не грозит ли это новыми вспышками серьезных болезней — полиомиелита или дифтерии?
— В мире ведется много разговоров вокруг преимущества и рисков, связанных с вакцинацией. К сожалению, существуют и мифы, которые распространяются среди родителей. В Молдове общий уровень вакцинации составляет 95%. В то же время есть регионы, где вакцинированы 100% детей, а есть, где этот показатель едва доходит до 80%. Это пока неопасно, но надо проанализировать, почему это происходит. В принципе, существует общая тенденция отказа от прививок, не только в Восточной Европе — были вспышки заболеваний в Голландии и других западноевропейских странах. Последний урок, который мы получили, это вспышка полиомиелита в Таджикистане. Это говорит о том, что если снизить уровень вакцинации в среднесрочной или долгосрочной перспективе, то инфекционные болезни вернутся.
Из положительного можно отметить введение новых вакцин от пневмококка и ротавируса. По второй прививке уже есть результаты — на 20% снизилась заболеваемость ротавирусом, меньше детей попадают в больницы, и это очень важно. ВОЗ рекомендует властям работать над тем, чтобы доктора знали лучше о противопоказаниях, а граждане — о преимуществах прививок. Вскоре будет запущено приложение для смартфонов, с помощью которого родители смогут отслеживать календарь вакцинации.
— Самые серьезные заболевания в Молдове — сердечно-сосудистые, ожирение и диабет. Из-за этого растет число инвалидов. Как болезни влияют на экономику в Молдове?
— Это комплексная тема. Текущая ситуация с хроническими заболеваниями в Молдове такая же, как в европейских странах. Однако если посмотреть на уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, то в вашей стране он гораздо выше, чем в Западной Европе, хотя и немного снизился с 2004 года за счет проведения некоторых реформ. К примеру, в 2004-м в Молдове уровень смертности составлял 653 человека на 100 тыс. населения, а в 2013-м — 621,9. Для сравнения: в Европе от болезней сердца и сосудов в среднем умирают 225 человек на 100 тыс. населения. Поэтому ВОЗ сформулировала для властей рекомендации по улучшению системы здравоохранения в отношении хронических болезней, таких как гипертония, сахарный диабет и другие. Во-первых, следует пропагандировать среди граждан здоровый образ жизни. Во-вторых, обеспечить население адекватной медицинской помощью на первичном уровне, то есть содействовать раннему выявлению случаев заболевания, интегрированному лечению и профилактике. И что немаловажно — увеличить доступ населения к основным медицинским препаратам для предупреждения и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и диабета. Теперь важно, как в ближайшие пять-десять лет правительство будет заниматься этими вопросами, поскольку большинство причин этих заболеваний лежат за пределами здравоохранения.
Также очень важна профилактика заболеваний, в идеале их надо предотвращать. Но, к примеру, в Молдове из тех, кто должен лечиться от гипертонии (повышенного артериального давления), лечатся всего 25%. В других странах не все 100% охвачены лечением (от 40% до 50%), но не так мало, как здесь. Властям надо разобраться в причинах, врачам и медсестрам — повернуться лицом к пациенту, а пациентам — самим заботиться о своем здоровье. Не стоит ждать, что система здравоохранения сделает нас здоровыми, она всего лишь партнер в этом вопросе. Процесс восприятия этой системы как партнера начался несколько десятилетий назад в Западной Европе, сейчас начинается в Восточной. Пациенты должны больше интересоваться собственным здоровьем.
— Значит, профилактикой хронических заболеваний должны заниматься сами граждане?
— В вопросах профилактики нужно участие и государства, и общества, так как большинство из этих вопросов лежит, повторюсь, вне плоскости здравоохранения. Это касается потребления табака, алкоголя, улучшения питания. Необходимо повышать налоги на табак и алкоголь, запрещать курение в общественных местах, запрещать рекламу табачных изделий и алкоголя, способствовать снижению потребления соли.
Если эти мероприятия реализуются на уровне страны, то население получает возможность выбора в вопросах здравоохранения. По данным прошлогоднего исследования о составляющих счастья и долгой жизни, четверть опрошенных предпочли бы более здоровое окружение, то есть такую среду, которая позволила бы вести более здоровый образ жизни.
— Да, но в Молдове такой среды нет и до ее создания еще далеко.
— Напротив, был принят ряд положительных решений: увеличился контроль за оборотом алкоголя — уровень разрешенной концентрации алкоголя в крови был понижен, запрещено продавать крепкий алкоголь в ночное время, была повышена минимальная стоимость алкоголя или сигарет. Правда, прогресс достигнут не во всех областях. Был, к примеру, принят стандарт школьного питания, однако соблюдается он не на всех кухнях.
Но если будут реализованы положения Соглашения об ассоциации с ЕС в отношении общественного здоровья и вопросов профилактики заболеваний, то среда будет более здоровой. В то же время если сравнить Молдову с другими странами, то в вашей стране ведется диалог между министерствами, не идеально, но ведется, поскольку роль министерства финансов, сельского хозяйства, образования в вопросах здравоохранения очень велика. Кроме того, принята стратегия охраны общественного здоровья. В ближайшие годы диалог на национальном уровне должен продолжиться, но спуститься на местный уровень. В селах и городах надо вести диалог с людьми о здоровом образе жизни. Нужно выходить за пределы Кишинева. И если это произойдет, то продолжительность жизни в Молдове увеличится.
— Как вы считаете, сохранится ли жесткость антитабачного закона, принятого парламентом в первом чтении в прошлом году, после второго чтения? Не смягчит ли его табачное лобби?
— Уже была проявлена определенная политическая воля, когда этот закон был написан и принят в правительстве. В 2011 году, когда я приехал в Молдову в качестве представителя ВОЗ, контроль над табаком был одним из наших приоритетов. Мы тогда даже не верили, что закон будет написан и пройдет. Тот факт, что он был принят правительством, говорит о решимости исполнительной власти. ВОЗ будет с интересом следить за работой парламента. Уверен, что антитабачный закон станет лакмусовой бумажкой для общества, для демократии — насколько оно ценит свое здоровье и насколько ценят здоровье те, кого это общество избрало. В любом случае существует сильная поддержка этого закона со стороны населения — по данным исследования, проведенного в марте 2014 года, его поддерживают 90%. Европа, к примеру, в ближайшее десятилетие собирается перейти к Европе без табачного дыма. Молдова должна решить — будет она лидером в этом вопросе или отстающей.
— Соглашение об ассоциации ограничивает доступ на молдавский рынок препаратов-дженериков. Согласно документу, Молдова обязана защищать фармацевтическую интеллектуальную собственность и, в частности, оригинальные препараты. Но они, как известно, гораздо дороже дженериков. В связи с этим вопрос: будет ли у людей доступ к жизненно важным лекарствам? Есть мнение, что госбюджет не потянет лечение больных туберкулезом, ВИЧ исключительно оригинальными препаратами.
— Я уверен, что решение для Молдовы будет найдено. Тем более что в ближайшем будущем Молдова столкнется с завершением программы определенных доноров, например Глобального фонда. И правительство должно будет научиться самостоятельно поддерживать больных инфекционными заболеваниями и предоставлять им лечение.
Это нужно сделать быстро, возможно, в рамках диалога с ЕС, всех партнеров ООН и гражданского общества. В 2015 году должны появиться новые программы по лечению и борьбе с ВИЧ и туберкулезом на ближайшие пять лет. Профилактика и лечение инфекционных заболеваний, согласно этим программам, должны быть интегрированы в службы общественного здоровья, в систему здравоохранения. Они не должны быть отдельной системой.
— Не увеличит ли это нагрузку на население по содержанию системы здравоохранения, которое оплачивает полис?
— Молдова — страна со средним уровнем дохода, в таких странах существуют государственные фонды плюс примерно 20% — донорские фонды. Но мы видим, что жизнь улучшается, на дорогах появляются дорогие машины, и доля доноров будет постепенно сокращаться. Это неизбежно, нагрузка действительно увеличится. Или за счет улучшения системы налогообложения, или за счет введения прямых платежей за лечение. Естественно, первый вариант лучше, так как он защищает от рисков.
Можно было бы, к примеру, постепенно повышать взносы обязательного медицинского страхования (ОМС) ежегодно на 0,5%, тогда фонд справился бы. Естественно, повысится и фиксированная стоимость страховки. Также важно, чтобы система ОМС покрывала 100% населения (сейчас 80%). Это и есть часть диалога после 2015 года.
Я считаю, что медстрахование — краеугольный камень в системе здравоохранения, за десять лет существования ОМС Молдова сумела достичь многого. И тут важно следить за устойчивостью системы медстрахования. Если на центральном уровне берется больше обязательств, то нужно задуматься, выдержит ли это фонд. Также надо следить, чтобы оказываемые услуги были эффективными, рентабельными, должна быть доказательная база за ними, то есть нужно ли их покрывать страховкой или выбрать другие услуги. Также необходимо продвигать реформы, особенно реформу больниц, потому что с существующей системой больничных учреждений сколько бы вы ни вкладывали в фонд медстрахования — будет мало.
— Население не слишком доверяет системе медстрахования. Многие считают, что полис — обычная бумажка и врачам все равно придется платить за лечение. Можно ли говорить в таком случае об устойчивости системы в целом?
— А почему же пациенты, когда попадают в больницу, в тот же день приобретают полис? Выходит, что ценность есть, просто люди не хотят постоянно инвестировать посредством приобретения полиса в фонды солидарности. В целом вопрос, касающийся доверия, ценностей, ожиданий, очень сложный. Мы знаем из различных исследований, что те, у кого есть полис, платят намного меньше в поликлиниках и больницах, чем те, у кого полиса нет. В других странах было отмечено, что после десятилетия внедрения системы ОМС отмечается стабильность в системе здравоохранения, предоставляется больше услуг, больше медикаментов. В Молдове без фонда ОМС не было бы тех инвестиций, высоких технологий, которые есть. Однако по прошествии десяти лет люди задают вопрос: а нам? Поэтому в ближайшем будущем система медстрахования должна стать адвокатом, защитником пациентов, люди должны почувствовать, что лекарства становятся более доступными, доступ к медуслугам — более прозрачным и своевременным. Тогда они поймут, что солидарность им нужна.
— То есть вы верите в улучшение системы ОМС?
— Это общая тенденция. Если у человека нет полиса, то чтобы собрать деньги на беременность и роды, надо начать в 21-23 года и закончить к 50. Обычно человек не думает о рисках и солидарности, особенно в молодом возрасте. А фонды — это солидарность между молодыми и старыми, бедными и богатыми, здоровыми и больными.
В то же время нужно достичь равновесия между проводимыми реформами и ожиданиями населения. Эти две вещи должны быть увязаны. Например, власти должны ответить для себя, а чего люди ждут от реформы семейной медицины, какова роль семейного врача в Молдове, воспринимают ли его люди как врача? Какова роль медицинских сестер? К примеру, в Западной Европе их роль очень велика, они дают большинство советов и рекомендаций пациенту. А если в Молдове хотят, чтобы их обслуживал только доктор, система может оказаться дороже, расходы будут выше. Так и с больницами — если нужна в каждом селе, то нужно рассчитать, сколько это будет стоить для населения. Сколько налогов дополнительно. Реформа должна идти в связке с ожиданиями населения. В принципе, в Молдове это и происходит, реформы идут в правильном направлении, но обычные люди, для которых они проводятся, не всегда понимают их значение. Его надо разъяснять.
— Получается, что баланс не очень соблюдается, поскольку граждане у нас сопротивляются реформам.
— Повторюсь, необходимо постоянно объяснять рациональность, мотивы реформ. Их часто обсуждают в закрытой среде, не объясняя сути. Нужно говорить о том, что будет, если реформы не проводить. Главное — не будет увеличиваться продолжительность жизни. Стоимость отсутствия реформ будет достаточно высокой. Мы видим, что мигрируют врачи и медсестры, качество услуг, оказываемых в небольших больницах, оставляет желать лучшего. Если сопротивляться реформам, мы останемся на месте. Поэтому нужно действовать.
— Что принципиально важно изменить в системе здравоохранения?
— Важно оптимизировать больничный сектор, улучшить качество медицинских услуг и рабочую среду для врачей и медсестер, чтобы они не уезжали. Должна проводиться реформа общественного здравоохранения, в результате которой поменяется отношение к неинфекционным заболеваниям, появится комплексный подход к инфекционным болезням, службы спустятся на местный уровень, будут говорить с людьми о здоровом образе жизни. Очень нужен антитабачный закон, поскольку много детей страдают от пассивного курения, взрослые погибают от рака, сердечно-сосудистых заболеваний. Что касается ожиданий населения — медикаменты должны быть доступнее и нужно продвигать рациональное использование лекарств как в острых, так и в хронических случаях. И еще один момент — ничего из этого не произойдет, если не будет устойчивого пула ресурсов, надежного финансирования реформ. Очень важно, чтобы люди делали что-то каждый день, то есть у нас не одна большая задача, а много маленьких на каждый день. Когда мы увеличим продолжительность жизни на 10 лет, сможем немного отдохнуть, а пока надо продвигать реформы.
— Проведению реформ препятствует коррупция.
— Отрасль здравоохранения — это отражение всего общества, всей государственной системы, и в одиночку она не справится с прекращением коррупции. Вопрос стоит в ценностях, в том, как общество смотрит на эти неформальные платежи. Кроме того, эту проблему должны видеть врачи и руководство медучреждений, поскольку недавние исследования показали, что главы больниц и поликлиник не видят неформальные платежи проблемой или барьером на пути развития здравоохранения. Одно из решений проблемы — формализация платежей. Есть соотношение между официальными или неофициальными платежами в медицине, около половины денег идет из кармана пациента, и это ставит его в рискованное положение. Сейчас примерно 45-50% средств, необходимых на лечение, приходит напрямую от пациента. Если Молдова хочет стать европейским государством, то этот процент должен снизиться до 20-30%. И люди должны четко понимать, за что надо платить, а за что нет.
Придется пройти довольно долгий путь. Во-первых, общество должно принять правило нулевой толерантности к коррупции, во-вторых, понимание должно прийти и к поставщику услуг, то есть к медучреждениям, должны быть четкие меры, прозрачность. И последний момент. В этом диалоге обычно пациент занимает менее выигрышную позицию. Важно защищать не только права пациентов, но и права человека, иначе ограничивается доступ человека к услугам. Если сравнить Молдову с другими странами, то ситуация в отношении доступа к медуслугам примерно одинаковая, а если посмотреть на ожидания людей, то они хотят большего. И это хорошо, значит, реформы будут продвигаться.
