«А у тебя нет гепатита?»
В Молдове 70% заразившихся об этом не знают
Несколько тысяч жителей Молдовы ежегодно лечатся от разных видов вирусного гепатита, от 300 до 800 из них умирают. 28 июля в мире отмечают День борьбы с гепатитом, который ВОЗ относит к опасным болезням. NM поговорил с врачом-гепатологом, доктором медицинских наук Аделой Цуркану о том, почему Молдова — один из лидеров в регионе по распространению гепатита, почему эту болезнь так трудно вовремя распознать, и что не так с лекарствами, которые поступают в Молдову.
Риск заразиться внутри семьи очень велик
Чем опасен гепатит, и какой сегодня уровень смертности в Молдове от разных видов гепатита?
К сожалению, в нашей стране вирусный гепатит распространяется все больше. Особенно растет заболеваемость хроническим гепатитом B, C, D. От гепатита В проводят вакцинацию, поэтому острого гепатита становится меньше.

По данным статистики, в нашей стране хроническими формами гепатита болеют 3-4% населения. Но проблема в том, что в статистику попадают только те, кто обратился к врачам. А таких около 15%. Примерно 70% заразившихся не знают, что у них хронический вирусный гепатит B, C или D. Их могут диагностировать случайно. Например, когда они обращаются к врачам по другим поводам. Часто обращаются уже на тяжелых стадиях, когда доходит до цирроза или рака печени. При обследовании выясняется, что в 70-80% случаев эти заболевания возникают на фоне гепатита B, C, D.

На последних международных конгрессах, на которых я была, Молдову неоднократно упоминали из-за высокой смертности от гепатита. Мы — в первой тройке в регионе по распространенности вирусного хронического гепатита. Этот гепатит развивается в более тяжелые заболевания. Человек должен знать, что он заражен, иначе через десять лет может развиться, например, цирроз печени или рак.

Самый распространенный способ передачи этой болезни в Молдове — перинатальный, то есть от матери к плоду. При этом беременные у нас часто по-прежнему обращаются к семейному врачу уже на большом сроке, а ведь надо обращаться хотя бы до 12 недель. Но лучше всего проверить состояние здоровья еще на этапе планирования беременности. Если обнаружить гепатит до беременности, его можно вылечить, а во время беременности лечить уже нельзя, так как это создает риск для самой беременности. Но при этом появляется риск передачи гепатита от матери к плоду. Гепатит B таким образом передается в 90% случаев.
Вы сказали, что часто люди не знают, что у них гепатит. Например, матери. Почему так происходит? Разве нет никаких симптомов?
Заболевания печени на стадии гепатита в 70% случаев проходят без симптомов. Или есть признаки, которые многие не замечают. Самый частый симптом, который позволяет предположить, что стоит обратиться к врачу, немотивированная усталость. Например, если до недавнего времени была обычная усталость вечером после работы, а сейчас работоспособность падает с 12 часов дня. Может также быть мышечная слабость. Иногда появляются нетипичные для печени симптомы: пациенты обращаются к ревматологам и даже к дерматологам с сыпью на коже.

Более специфична для болезней печени боль в правой части. Но это очень глухая боль. Она появляется, когда печень увеличивается в размерах. Но при гепатите печень увеличивается очень медленно. И мы это игнорируем. Стараемся ограничить физические нагрузки и, кажется, что боль уходит. Или думаем, что она возникла от усталости, физической нагрузки или переедания.

У некоторых может появиться непереносимость жирной и жареной пищи. Например, до недавнего времени человек любил жирную еду, а в какой-то момент при одном ее виде или запахе его тошнит. Это тоже может говорить о том, что есть какая-то патология печени. Склеры глаз могут стать желтыми. Оттенок очень легкий, его, скорее, могут заметить другие люди.

Но в любом случае еще очень важно знать, что было в семье — от каких болезней страдали родители и бабушки-дедушки.
Усталость, изменение аппетита могут быть симптомами стресса или депрессии. Невозможно же каждый раз бежать к гепатологу. Кому, в первую очередь, стоит проверяться в таких случаях?
Конечно, есть группы риска. В них входят те, у кого ближайшие родственники страдали от заболеваний печени, те, кому переливали кровь, отдельные ее компоненты или плазму, особенно до 1992 года (до этого года не было массовой вакцинации от гепатита В), обязательно — женщины, которые планируют беременность, те, кому пересаживали органы, те, кто собирается стать донором органов, те, кто был в заключении, приемные дети, те, у кого было много хирургических операций, те, кто употребляет инъекционные наркотики.

Вообще было бы хорошо, чтобы в нашей стране все, кто родился до 1989-1992 годов, проверялись на гепатит B и D. На мировом уровне уже обратили внимание на маленькие страны, где высокая заболеваемость гепатитом. В них не проводится адекватный скрининг: из-за отсутствия врачей, необразованности пациентов. Например, если у одного члена семьи диагностировали вирусный гепатит, то обязательно надо проверять всю семью. Но этого не делают.

Кроме того, высокая миграция не дает нам возможности за всем уследить. И в Молдове передача внутри семьи остается очень распространенным способом заражения гепатитом: от матери плоду, от мужа жене и т.д.
А можно ли заразиться вирусом гепатита бытовым путем?
Есть несколько путей передачи вирусных гепатитов: через секс, мать-плод, из крови в кровь — один шприц, лезвие бритвы, зубная щетка. Чтобы заразиться гепатитом D, нужно в сотни раз меньше крови, чем для заражения ВИЧ. Внутри семьи риск очень велик.

Недавно мы провели исследование о гепатите B и D. Оказалось, что около 60% пациентов с гепатитом D заразились в семье. Есть даже такие семьи, где мать и пять дочерей больны гепатитом B и D. Если заразиться гепатитом в детстве, он перейдет в хроническую форму, и к 20 годам может вылиться в цирроз.
Я не раз слышала истории людей, которые еще в 1990-ые годы заразились на приеме у стоматологов. Насколько сейчас это распространенная проблема?
В нашей стране не проводили исследования того, как часто люди заражаются через медицинские инструменты. Но в любом международном гиде этот путь заражения упоминается довольно часто: вирус передается через инструменты стоматологов, гинекологов, хирургов. Вирус гепатита B до семи дней живет при комнатной температуре. Поэтому нужна специальная правильная дезинфекция.

Для гепатита B есть решение: это единственный тип гепатита, который можно предотвратить с помощью вакцинации. Отказы от нее не обоснованы. Когда открыли эту вакцину, ее назвали «вакциной против рака». Потому что тогда только гепатит B провоцировал рак печени. Когда ввели вакцинацию, появились страны, которые полностью избавились от этого типа гепатита.

Но почему сегодня, например, в США снова появилась проблема гепатита? Началась активная миграция из постсоветских и развивающихся стран, где вакцинация еще не была массовой. В странах, которые уже давно не сталкивались с этой проблемой, нет программы обследования мигрантов.

В медицинском мире есть задача к 2030 году полностью избавиться от гепатита C. Мы можем уложиться в это время. В Молдове уже хорошо организовано бесплатное лечение от вирусного гепатита.

Задача в том, чтобы активно вычислять больных. А как их вычислять, если они не обращаются к врачам? Только работая в районах, с семейными врачами, сотрудничая с множеством специалистов. Не только с гепатологами или инфекционистами. Нас в Молдове не так много — до 3 млн человек, пройти скрининг могут все, а не только входящие в группы риска.
Сейчас пациенты теряют время
Насколько я знаю, в странах СНГ, где лечение гепатита тоже бесплатно, есть такая проблема: государство предоставляет лечение, только когда человек совсем плох, у него отказывают органы. В Молдове больные на какой стадии получают это лечение? Ведь они подают заявки в министерство, их рассматривают, и только потом получают лечение.
Молдова — одна из стран, в которой обеспечивают лечение от вирусных гепатитов B, C, D независимо от тяжести заболевания. Когда человек обращается, его сразу начинают лечить. Но еще нужно оптимизировать заявки в министерство, сбор данных, потому что сейчас пациенты теряют время. Лечение могут одобрить через один-три месяца после обнаружения заболевания.

Сейчас в самом лучшем случае, если у человека диагностировали гепатит B, он получит лечение через месяц, но, как правило, позже. На это время мы оставляем его в семье, и он может кого-то заразить, его состояние ухудшается.

Еще одна проблема. Почему так долго рассматривают заявку? Есть анализы, которые делают только в Кишиневе. Нужно, чтобы все анализы можно было сделать по месту жительства. Чтобы все готово было за два-три дня. А сейчас люди приезжают в Кишинев из Бричан или Единец. Результатов анализов можно прождать до 12 дней.

Лечение тоже нужно децентрализовать. Если еще недавно центры для лечения гепатита B и С были только в Кишиневе, сейчас можно лечиться и в районе. Там есть обученные специалисты, но еще есть над чем работать.
Вирусные типы гепатита нередко развиваются в хроническую форму. Можно ли их вылечить до конца, или все равно вероятны рецидивы?
Гепатит C можно полностью вылечить. Лечение длится от 8 до 12 недель. В редких случаях — до 24 недель.

Хуже с гепатитом B и D. Лечение длится дольше. И мы лечим пациента, чтобы остановить развитие заболевания. Мы не можем сказать, что способны вылечить эти типы до конца. Гепатит B можно только контролировать. Но мы достигли хороших результатов: можно значительно снизить риск осложнений.

Поэтому лучший способ лечения гепатитов B и D — предотвращение, вакцинация. Если вас уже вакцинировали, стоит еще раз проверить, выработался ли после этого иммунитет. Действие вакцины может длиться 10-15 лет. Если в анализах нет антител, лучше сделать ревакцинацию. Потому что из-за распространенности гепатита D Молдова также попадает в международные отчеты.

Еще в Молдове есть феномен, который не до конца понятен даже зарубежным специалистам. В трех зонах страны по-разному распространены виды гепатита. На юге чаще встречается гепатит B и D. В центре — скорее, гепатит C, а гепатита B намного меньше, чем на юге. А на севере больше всего распространен гепатит C и ВИЧ-инфекция.

При этом в южных регионах гепатит чаще передается внутри семьи, на севере — через кровь. Это тоже надо учитывать при составлении национальных программ борьбы с гепатитом.
Почему сейчас многие боятся прививок? Люди считают, что для Молдовы закупают дешевые индийские вакцины. Какого они качества?
Вакцинация очень обсуждаемая и сложная тема в Молдове. Конечно, вакцины, как и лекарства, есть оригинальные, а есть дженерики (лекарства-копии). Оригинальные препараты намного дороже, часто мы не можем себе их позволить. Но это не значит, что дженерики — плохие препараты. Так и с вакцинами.

Да, бывают побочные реакции. И понятно, что, когда закупают на всю страну, учитывают все факторы, в том числе, финансовые возможности. Закупают медикаменты, которые вписываются в определенный бюджет. Качества вакцин можно обсуждать. Но есть вакцины-дженерики, которые по эффективности не хуже, чем оригиналы.

Информация о побочных эффектах тоже есть, но это не значит, что не надо прививаться. Я со всей ответственностью заявляю, что вакцинация от гепатита B обязательна.
Я со всей ответственностью заявляю, что вакцинация от гепатита B обязательна.
Какие побочные реакции могут быть?
Многие отказываются от вакцин из-за того, что слышали, что дети умерли после прививки, у других появилась желтуха. Но от вакцины от гепатита может появиться, в основном, локальная реакция, например, покраснение в месте укола. Может быть гриппозная симптоматика — высокая температура и ломота в мышцах, которые держатся несколько дней. Более серьезные реакции случаются очень и очень редко.
Это зависит от состояния пациентов?
У каждой вакцины есть показания и противопоказания. Противопоказания надо обсуждать с врачом. Но сегодня все ориентируются именно на них: например, если ребенок родился недоношенным, думают, что его не надо прививать. Но есть нормативы вакцинации, где все прописано. Не надо ориентироваться на интернет, где один говорит одно, другой — другое. Надо обсуждать с врачом, и ориентироваться на проверенные стандарты.

Основная проблема вакцин-дженериков в том, что благодаря им иммунитет сохраняется гораздо меньший период времени (до 7-15 лет). Но побочные эффекты, повторюсь, очень редки.
Это то, что касается вакцин. А насколько безопасно лечение?
Есть вопросы к лечению гепатита D. Его можно лечить только препаратом «Пегилированный интерферон» в виде уколов. Лечение длится больше 48 недель (то есть около года). Пегинтерферон, подчеркну, используется только при диагностированном гепатите, но никак не при циррозе, спровоцированном гепатитом. Поэтому только часть пациентов может получить это лечение, особенно, если учесть, что большинство обращается к врачам как раз на поздних стадиях.

В то же время известно, что у пегинтерферона много побочных эффектов, которые иногда заставляют нас прерывать лечение раньше времени. В Молдове пациентам уже несколько лет дают дженерик оригинального пегинтерферона, у которого, к сожалению, еще больше побочных эффектов. Эффективность такого лечения очень низкая, меньше 20%. Побочные реакции очень часто заставляют нас отменять лечения до срока: мы прекращаем прописывать этот препарат через 3-6 месяцев, хотя во многих случаях лечение должно длиться больше года.
В Молдове пациентам уже несколько лет дают дженерик оригинального пегинтерферона, у которого, к сожалению, еще больше побочных эффектов. Эффективность такого лечения очень низкая, меньше 20%.
Многие вообще держат это в секрете
Если у человека гепатит B или D, который полностью не вылечивается, может ли он в наших условиях вести полноценный, активный образ жизни?
Пациент с гепатитом B живет так же, как все люди. Главное — вовремя диагностировать заболевание и начать принимать противовирусное лечение. И знать, что он может заразить членов семьи, если гепатит в активной стадии, и в крови высокая концентрация вируса.
Кроме того, при противовирусном лечение нельзя планировать беременность. Если все-таки хочется иметь детей, но есть гепатит B, нужно остановить заболевание. Это может занять от одного года до трех лет.

Гепатит B не мешает работать. Если уже цирроз или рак, то это другой случай. Это уже накладывает определенные ограничения на возможности человека. Но в целом гепатит B, C, D — не противопоказание для полноценной жизни.
А есть ли сферы, в которых людей с таким диагнозом в принципе не возьмут на работу?
Нет. Но человек должен сообщить о заболевании. Например, если он — врач-стоматолог или хирург, то должен контролировать заболевание и принимать противовирусное лечение, чтобы не распространять инфекцию.
Возникали ли у ваших пациентов неприятные ситуации, после того как они сообщали на работе о своем заболевании?
Многие пациенты вообще держат это в секрете. Они боятся, что коллеги оставят их в тени, появятся разговоры, их в чем-то обвинят. И поэтому молчат.

Иногда говорят на работе, и коллеги не особенно реагируют. В некоторых случаях с ними меньше общаются. Как рассказывают пациенты, были и более неловкие ситуации: например, после того как человек рассказал, что у него вирусный гепатит С, некоторые друзья и коллеги перешли в другой кабинет, забрали с собой кружки, чтобы, не дай бог, не заразиться.

Но бывают и обратные ситуации. Был случай, когда у человека диагностировали гепатит B. Мы посоветовали членам семьи и коллегам пройти обследование. Все коллеги сдали анализы и выяснилось, что еще двое страдали гепатитом. Один — B и D, а другой — гепатитом C, и оба об этом не знали. Всего в офисе работали 13 сотрудников. Остальные сделали вакцины против гепатита B, и это очень хорошо. А тот, у кого диагностировали гепатит C, уже вылечился.
Текст: Ольга Гнаткова
Оформление: Кристина Демиан
Главное фото: Игорь Чекан