5 сентября
По данным Всемирной организации здравоохранения, Молдова в 2018 году в очередной раз заняла первое место в Европе по употреблению алкоголя. На каждого жителя республики в среднем приходятся по 15 литров чистого спирта в год. Врач-нарколог Александр Марандич в интервью NM рассказал, к чему приводит в Молдове привычка выпивать после работы, как ситуация в стране прямо и косвенно провоцирует рост алкоголизма и почему с годами ситуация в наркологии не меняется, а специалистов становится все меньше.
«Социальные болезни чаще всего возникают в нездоровом обществе»
Алкоголизм в Молдове лечится по страховому полису. Давно это так?
С 2004 года, как ввели страховую медицину. Алкоголизм, как и любое другое заболевание, лечится на основании направления участкового нарколога либо семейного врача и покрывается страховым полисом.
Более того, наши пациенты входят в группу социально-уязвимых слоев общества, поэтому они могут лечиться даже без полиса, причем бесплатно. Такая же ситуация с психиатрией и фтизиатрией. Главное, чтобы человек хотел лечиться.
Это общепринятая практика или только для Молдовы это настолько острая проблема, что нужно бесплатное лечение?
Не могу сказать, какая практика в зарубежных странах, потому что есть несколько моделей страховой медицины. У нас вот такая. Но алкоголизм действительно довольно актуальная проблема для нашей страны, поэтому государство делает все, чтобы дать возможность нашим пациентам бесплатно пройти курс лечения и реабилитацию.
Вы сказали об актуальности. С чем она связана?
На протяжении последних лет мы очень часто появляемся в топах по употреблению алкоголя. Насколько это соответствует действительности, трудно сказать, не я собирал эти данные. Но актуальна ли проблема? Да. Много ли пациентов, страдающих алкоголизмом? Да. Для этого много причин. Социальные болезни чаще всего возникают в нездоровом обществе.
Нездоровое — это как?
У нас в стране есть экономические проблемы, и отсутствует стабильность. Высокий уровень миграции населения, причем, в основном, женской его части, то есть жены уезжают и работают в Италии, Португалии, Турции. Мужчины остаются одни. Стрессовые ситуации, семья разрушена. Чаще всего самый доступный антидепрессант в такой ситуации — алкоголь.
Отсутствие работы, денег, семейные проблемы — все это вместе и приводит к тому, что люди начинают злоупотреблять. В состоянии алкогольного опьянения проблемы не исчезают, но человек более поверхностно смотрит на них. На какое-то время вроде бы и чувствует себя лучше. И он старается повторить эти состояния, чтобы забыть о проблемах и реалиях нашей страны. Это приводит к злоупотреблению.
Кроме того, мы — винная страна, у нас производится алкоголь и не только "учетный”. Не думаю, что кто-то сможет учесть весь алкоголь, который производят у нас в деревнях. Систематическое употребление алкоголя плюс определенные факторы риска приводят к развитию заболевания.
В какой стадии заболевания к вам чаще всего попадают пациенты?
Обычно, когда у них уже алкоголизм, причем во второй стадии, в расцвете. Это минимум пять-шесть лет болезни, а не просто злоупотребления.
Есть очень много критериев и симптомов, когда можно говорить о том, что развилось заболевание: частота употребления, физическая и психологическая зависимость, необходимость опохмеляться. Человек в этой стадии любые проблемы связывает с алкоголем — социальные, семейные, экономические. У него все заканчивается употреблением.
Кроме того, организм становится, скажем так, более устойчив к алкоголю и способен принимать его в больших количествах. Исчезают защитные реакции на алкогольную интоксикацию, то есть нет рвотного рефлекса.
Есть множество симптомов, которые говорят о появлении зависимости. Но, к сожалению, наш пациент этого не видит. Он объясняет все ситуациями проблемами на работе, в семье, отсутствием денег. Он не понимает, что, возможно, многие из них стали следствием злоупотребления алкоголем. В семье на этом фоне начинаются конфликты, работодатель недоволен, когда человек приходит на работу с перегаром или в состоянии алкогольного опьянения. Появляются и экономические трудности. То есть все взаимосвязано.
Одно тянет за собой другое.
Абсолютно. Есть еще и определенный взгляд общества на страдающих алкоголизмом, проблемы со здоровьем с этим связанные и т.д.
Алкоголизм — это болезнь определенных социальных слоев?
Есть определенные слои общества, которые более подвержены ей. Но это не означает, что и другие не страдают этой болезнью. У нас есть и врачи-алкоголики, и педагоги, и полицейские. Нельзя также сказать, что это болезнь только, например, сельской местности. Ничего подобного! Посмотрите, что у нас творится в городе. На рынках есть своеобразный «пьяный угол». Там наши пациенты с утра занимают очередь.
Но это опять же малообеспеченные люди.
Знаете, очень многие становятся такими на фоне злоупотребления. Они теряют семьи, статус в обществе и постепенно деградируют. А кем он был, допустим, 10-15 лет назад, мы же не знаем. У нас есть пациенты, у которых в свое время был определенный статус, но, к сожалению, на фоне злоупотребления они потеряли хорошую работу, друзей, семью и опустились. Они только ходят и ищут, где выпить 50 грамм. Поэтому трудно сказать.
Многое зависит от особенностей организма, в том числе, от предыдущих заболеваний. Наши пациенты, например, в основной массе когда-то перенесли черепно-мозговые травмы.
А люди из менее социально-уязвимых семей, в которых еще есть какой-то достаток, к вам обращаются?
Пациенты из таких семей обычно попадают к нам на более ранних этапах заболевания. Если семья сохранная, они видят и могут как-то более деликатно подвести пациента к необходимости консультации у врача. Тогда, конечно, и шансов на положительный исход лечения больше.
«Определенный плюс в лечении без согласия все-таки был»
Можно предположить хотя бы примерно, сколько у нас алкоголиков, условно говоря, «на свободе», то есть тех, которые не признаются, что больны?
Много лет назад специалисты сравнивали зависимость — наркотическую, алкогольную — с айсбергом. Надводная часть — это пациенты, которые находятся на учете у врачей-наркологов. А под водой — та часть, о которой мы не знаем. Как правило, подводная часть в 7-8 раз больше надводной.
А почему они отрицают проблему?
Один из симптомов алкоголизма — анозогнозия, то есть отрицание проблемы. Есть семьи, где, к сожалению, злоупотребляют оба супруга. Очень часто бывает такое в сельской местности. Естественно, они не обращаются за помощью, потому что это их стиль жизни, они не считают, что с ними что-то не так. Очень редко такие семьи попадают к нам. Бывает, правда, такое, что муж — в мужском отделении, жена — в женском, но крайне и крайне редко. Тут нужны заинтересованные в этом родственники, родители, братья, сестры, чтобы подтолкнуть. Сделать первый шаг, осознать очень трудно. Где-то стыдно — в селе скажут «он лечился в Костюженах». У нас страх перед тем, что скажут окружающие, сильнее, чем осознание того, что может случиться, если вдруг не обратишься за помощью.
Можно ли человека лечить принудительно? Например, если у меня сосед-алкоголик, который мешает жить, или родственник.
Нет. Принудительного лечения нет. Оно возможно разве что по решению суда, но такие пациенты крайне редко попадают сюда. Лечение добровольное, так как права пациента предполагают, что без его желания, подписи, информированного согласия мы не имеем права его принять.
Согласие не нужно, только если он не отдает отчета в своих действиях, то есть находится в состоянии психотического расстройства. Например, если у него белая горячка и галлюцинации, он в психомоторном возбуждении, опасен для себя и окружающих. Таких пациентов лечим без их согласия. Но, после того как человека вывели из этого состояния и он понимает, что произошло и может за себя отвечать, он уже должен подписать согласие на лечение. Если он не согласен в дальнейшем лечиться стационарно, мы не имеем права задерживать. Он уходит.
Получается, если у меня сосед-алкоголик, мне лучше просто переехать? И другого варианта нет.
Во времена Советского Союза и первые постсоветские годы еще действовало законодательство, которое позволяло госпитализировать человека без его согласия. Если он злоупотреблял, был социально опасен, нарушал, как сейчас говорят, права окружающих, то его привозили на лечение, не спрашивая. Но, после того как мы приняли Декларацию о правах человека и захотели быть ближе к Европе, действуют новые правила — человек имеет право на лечение и на отказ от него. Никто не может насильно принудить его к лечению. Это должен быть его выбор.
Возникает другая проблема. Защищая права наших пациентов, мы забываем о правах людей, которые их окружают — родственников, соседей. Семья постоянно видит его в состоянии алкогольного опьянения, неряшливым, с неприятным запахом, агрессивным. Страдают и соседи, потому что он буянит, кричит, матерится и так далее. Страдает общество. Но общество не принимается во внимание, зато учитываются права человека, который нарушает права других. Получается какой-то нонсенс.
По-моему, определенный плюс в лечении без согласия все-таки был. Даже если пациент и не осознавал до конца, что у него есть проблема, он, по крайней мере, проходил курс лечения, его оздоравливали, притом бесплатно. Пусть один из десяти или из двадцати, но понимал после этого свою проблему.
И улучшалась не только его жизнь.
Да, в наркологии есть понятие созависимости. То есть зависим один человек, но многие люди вокруг него тоже от этого страдают. Например, у алкоголика есть жена, дети, родители, родители жены, братья, сестры. И все эти люди переживают, страдают, что у него такая болезнь. Естественно, у них тоже возникает определенное психическое расстройство. Часто жены наших пациентов тоже нуждаются в помощи и психологической поддержке. Поэтому и у нас в стране, и за рубежом есть общества анонимных алкоголиков, где больные алкоголизмом встречаются, такие же общества есть и для созависимых.
«Пьющим женщинам намного сложнее признать свою проблему»
Сколько обычно длится лечение у вас в отделении?
Согласно нашим стандартам, 27 дней. Этого вполне хватает, чтобы пациента вывести из физической зависимости, снизить психологическую зависимость и дать ему шанс научиться жить без алкоголя. В любом случае лечение не заканчивается стационаром. После стационара пациент продолжает лечение у участкового врача-нарколога, который его наблюдает. И уже с тем доктором они очень долго должны идти рука об руку. Он назначает противорецидивное лечение, если есть необходимость, периодически консультирует, смотрит на психоэмоциональное состояние. И решает, нужно ли медикаментозное лечение, терапевтическое, группы взаимопомощи и так далее.
Сколько все это может длиться? Судя по вашему описанию, есть ощущение, что годами.
В известных в мире реабилитационных центрах считается, что реабилитация должна длиться минимум шесть месяцев. В Италии, где я был в начале 2000-х годов, в некоторых реабилитационных центрах курс длился два года.
А какой процент пациентов возвращается к вам на повторное лечение?
Это сложно оценить. Очень редко к нам заходят и говорят: «Здравствуйте, доктор, спасибо. Я не пью уже пять или 10 лет». Есть пациенты, которые пролечились однократно, и мы их больше не видим. А что с ними — пьют они, не пьют, живы, не живы, трудно сказать. Но есть, конечно, и те, кто поступает к нам на лечение довольно часто.
А насколько работает кодирование?
Иллюзий строить не стоит. Кодирование — это один из методов лечения, который может помочь и помогает определенной категории пациентов. Но многим не помогает. Надеяться исключительно на кодирование не стоит.
Есть еще социальная, психологическая, семейная поддержка и так далее. Без всего этого обязательно будет срыв. Можно быть 10 раз закодированным, но если не налажена жизнь в семье, на работе, а общество косо смотрит, человек в любом случае вернется к алкоголю.
Есть стереотип о женском алкоголизме, что он неизлечим или очень трудно лечится. Насколько это близко к истине?
Определенные отличия женского алкоголизма, учитывая гормональные особенности, есть. Но, на мой взгляд, принципиальной разницы нет. Для женщин, например, более характерна анозогнозия. Им намного труднее признать свою проблему. Общество совершенно иначе смотрит на женщину в состоянии выраженного алкогольного опьянения, чем на мужчину. Пьяного мужчину прохожие могут и не заметить, а на женщину сразу обращают внимание.
За последнее время появились новые методы лечения? На слуху по-прежнему только кодирование.
Принципиально новые методы лечения не появились. Но если сравнивать с тем, что было 10 лет назад, то в последнее время многие наши пациенты осознают, что после лечения им нужно находиться в обществах взаимопомощи. То есть в так называемых обществах анонимных алкоголиков, которые психологически помогают им выйти из этой ситуации. Это, наверное, основное. Появляются реабилитационные центры, некоторые новые препараты. Но кардинальных перемен в лечении не было.
Эти общества реабилитации организуют больницы?
Нет. Их организуют неправительственные организации, или группы создаются по инициативе самих выздоровевших пациентов. Они не употребляют алкоголь и помогают людям, которые только начинают этот путь. Как правило, это пациенты, которые не пьют уже 5-10 лет: они уже адаптировались, но знают, как тяжело на начальном этапе. Эти общества работают на основе известной во всем мире программы «12 шагов».
Но это не означает, что достаточно только психологической помощи. Очень часто наши пациенты нуждаются и в медицинской помощи, в антидепрессантах. После лечения у многих возникает депрессия: трудно изменить образ жизни, если злоупотреблял 5-10 лет. Алкоголь стал неотъемлемой частью жизни, а мы это забрали и сказали: «Иди, живи теперь так». Он не знает, как, и у него возникает внутренняя борьба, тревожное состояние. Поэтому должен быть учет у врача-нарколога, который может вовремя назначить адекватное лечение, которое бы предотвратило срыв.
Это комплексный процесс — каждый со своей стороны поддерживает человека, и тогда может быть положительный результат. А если человек выходит из клиники и остается один на один со своей проблемой, то, естественно, рано или поздно, он опять вернется к алкоголю.
«Я не верю, что наше общество может полностью избавиться от алкоголизма»
Можно ли справиться с алкоголизмом в домашних условиях?
Алкоголизм не лечится бытовыми методами, без врача. В первую очередь нужна консультация специалиста, чтобы он объяснил, в чем дело. Наши пациенты в основном не понимают, почему кто-то пьет от случая к случаю и все нормально, а кто-то — выпил раз и не может остановиться, пока не уйдет в запой. Чтобы это объяснить, нужен врач.
Поймет или не поймет пациент, это уже другой вопрос. Это зависит от его интеллекта, желания изменить жизнь, от окружающей среды. Даже пролечившись, он может вернуться на свою «магалу», где все пьют, или на работу, где есть традиция выпить в конце рабочего дня. Естественно, такой пациент долго не продержится в ремиссии.
Лечение должно быть многосторонним, не только медикаментозным. Тяжело сменить среду, но можно изменить отношение к проблеме. Ну не убежит человек из Кишинева, потому что у него алкоголизм, и не поедет в село. Там он тоже найдет проблемы. Он может сменить работу, но это не означает, что на другой он не встретит компанию или сам не станет инициатором.
Я не идеалист, я не верю, что наше общество может полностью избавиться от алкоголизма. Этой болезни многие века. Наша задача — уменьшить число больных и дать возможность молодому поколению не пойти по пути алкогольной зависимости.
Есть ли какой-то момент, когда человек должен понять, что нужно остановиться, что это не просто бокал пива по вечерам?
Если видите, что из-за алкоголя возникают проблемы — в семье, на работе, со здоровьем, значит пришло время обратиться за консультацией к врачу-наркологу. И он уже скажет, есть ли проблема и что делать дальше.
Бывает и такое, что жены приводят мужей, у которых реально нет проблемы. Он употребляет алкоголь, но в рамках, скажем так, дозволенного. Но у супруги, допустим, отец был алкоголиком и запах алкоголя ее раздражает.
Но в любом случае, если что-то настораживает, то, естественно, надо идти к врачу-наркологу, проконсультироваться, и быть при этом предельно искренним. Не нужно прятать симптомы и стараться представить себя в более выгодном свете. От этого не выиграет никто. Ни доктор, который неправильно оценит состояние пациента, ни сам пациент.
Если это делается только для галочки, чтобы сказать «я был у доктора», то потом эта галочка вырастет в большую проблему. И когда пациент осознает и придет на лечение, момент уже будет упущен.
Может ли, например, регулярное питие по выходным привести к алкоголизму?
Конечно, может. Особенно, если есть какие-то факторы риска — перенесенные в детстве черепно-мозговые травмы, менингиты или энцефалиты, отягощенная наследственность алкоголизмом или психическими заболеваниями, частые психотравмирующие ситуации. Тогда это может привести к развитию сначала психологической зависимости: человек будет употреблять алкоголь чаще, чтобы достичь психологического комфорта. Потом возникнет физическая зависимость, а потом это перерастет в болезнь.
То есть, насколько я понимаю, регулярного употребления алкоголя стоит избегать всем?
Понятие регулярности тоже относительное. Если человек ежедневно употребляет алкоголь, это уже нехорошо. Но раз в неделю — тоже можно говорить о регулярности. Но если в небольших количествах, и это не меняет поведение человека, не делает его агрессивным и теряющим контроль, тогда почему бы человеку не получить удовольствие от качественного алкогольного напитка? Все должно быть в меру. Но частое употребление со временем может привести к развитию зависимости, если, повторюсь, есть определенные фоновые проблемы.
«В последнее время все чаще и чаще приходят в голову мысли, что медицина в стране — не в приоритете»
Исходя из вашей практики, чего вам не хватает как врачу и чего не хватает чаще всего вашим пациентам, чтобы справиться с болезнью?
Было бы неплохо, если бы условия в больнице, хотя бы уровень ремонта отделений, были получше. Сейчас у нас, как вы видите, все очень и очень скромно. К сожалению, нет у нас меценатов, которые помогали решить эту проблему. Я, конечно, понимаю, что у нас многие пациенты деградированы и не берегут то, что есть. Но в международной практике в это все равно вкладываются. В открытие тех же реабилитационных центров, чтобы они были доступны тем, кто хочет избавиться от зависимости. У нас таких центров немного.
Сколько?
Пара частных. Есть реабилитационный центр в нашем медучреждении. Но, к сожалению, пациенты там не так часто бывают. Либо не знают, хотя мы об этом постоянно говорим, либо не хотят. Некоторые стыдятся ходить на собрания обществ анонимных алкоголиков. Менталитет такой: «Я пойду и скажут, что я алкоголик». Но первое правило этих обществ: человек признает свою проблему. Как в фильмах: «Привет, я Джон, я алкоголик». Многим нашим пациентам тяжело это признать. Они ищут отговорки и не видят болезни.
Кроме того, нам катастрофически не хватает специалистов. Особенно медсестер. Они не хотят работать с трудным контингентом. Зарплата к тому же оставляет желать лучшего. И какой смысл работать с больными алкоголизмом и наркоманией, которые иногда ведут себя агрессивно по отношению к медперсоналу? Специалисты могут, допустим, спокойно работать в терапевтическом отделении, где пациенты вежливые, говорят: «Спасибо большое, медсестричка, что сделала укол», а здесь и послать могут.
Персонал как-то защищен?
Мы, скорее, морально готовы к этому. С юридической точки зрения мы защищены. Недавно приняли закон, который предполагает уголовную и административную ответственность за агрессивное поведение по отношению к медперсоналу. Но я не думаю, что от этого будет легче. Нашему персоналу было бы легче, если бы их труд больше ценили и дали бы хорошую зарплату. Тогда бы они не думали, куда уехать работать, как думают сейчас. Мы получаем по 160 леев «за вредность», вот и вся благодарность общества за то, что мы работаем с такими сложными пациентами.
У вас, наверное, большая текучка кадров?
У нас нет большой текучки. Мы сохраняем наш персонал как только можем. У нас и пенсионеры работают, мы их по возможности не отпускаем. Но проблема есть. Я понимаю, что сейчас проблема с медперсоналом по всей стране. У нас есть несколько медучилищ, ежегодно выпускают медсестер, но куда они исчезают, непонятно. Самой молодой медсестре в моем отделении 40 лет. Причем это медсестра, которая пришла сюда сразу после медучилища. Многие наши медсестры здесь работают по привычке. Мы все привыкаем к определенному ритму и кажется, что так и должно быть. Работаем до поры до времени, пока не захочется сказать: «Пошли вы все к чертовой матери».
В прошлом году из отделения ушли две медсестры, у которых был стаж работы в наркологии лет 20. Да, 20 лет они проработали в наркологии, но сейчас обе — в Больнице скорой помощи.
То есть, хотя и там условия не идеальные, но…
Там другой контингент пациентов. В Молдове часто говорят: «Ой, у нас пьют, у нас алкоголизм, это большая проблема». Говорить — говорят, но конкретно для этой службы, для работающих в ней людей ничего не делают, чтобы их мотивировать. Чтобы приходили молодые специалисты и знали, что эта работа лучше оплачивается. Чуть повыше зарплата у тех, кто работает с ВИЧ, с больными туберкулезом, недавно подняли зарплаты в психиатрии. Нас все время обходят. Надеюсь, что-то изменится и не тогда, когда эти изменения уже никому не будут нужны.
Даже так?
В последнее время все чаще и чаще приходят в голову мысли, что медицина в стране не в приоритете. Кажется, в этом году впервые был недобор в медуниверситет. Всегда в медицине был конкурс, это была элитная профессия. Сейчас она потеряла свой статус. Не дай бог, если что-то случается, у нас сразу же обвиняют врачей, не разобравшись в ситуации. Обольют грязью, а потом, даже если все окажется не так, никто не извинится. И кому нужно быть врачом? Про зарплаты вообще молчу. У водителей троллейбуса, если не ошибаюсь, после восьми месяцев курсов зарплата 7 тыс. леев. Начинающий врач получает 4 тыс. леев после 10 лет учебы.
У меня практиковались два студента. В этом году закончили университет. Ни один из них здесь не останется. Для начала уедут на учебу в Румынию. Если не ошибаюсь, резидент первого курса получает около 4 тыс. румынских леев (€860), а четвертого — 7 тыс. (€1,5 тыс.). Начинающий врач — почти €2 тыс.
Когда 20 лет назад я шел в медицину, думал, что независимость, новое государство что-то изменят в медицине. Но сейчас надежды уже нет. Посмотрим, что будет дальше.