Молекулярный биолог и вирусолог Асель Мусабекова собрала и перевела на понятный язык то, что сегодня известно об особенностях коронавирусной инфекции COVID-19 с точки зрения фундаментальной науки и доказательной медицины. Почему безрецептурное самолечение, засилие БАДов, «профилактический» прием антибиотиков и неоправданная госпитализация могут привести к катастрофе. Как правильно читать «рецепты комплексных лечений» от COVID из семейных чатов, и чем мы можем на самом деле помочь врачам и собственному организму в борьбе с инфекцией. Колонка впервые опубликована изданием Vласть. NewsMaker публикует адаптированный текст с незначительными сокращениями.
Об авторе: Асель Мусабекова — PhD — молекулярный биолог и вирусолог, научный популяризатор. Окончила бакалавриат в Университете Йорка (Великобритания) по специальности «Генетика» и магистратуру в ЕНУ им Л.Гумилева (биотехнология). Защитила PhD в Университете Страсбурга (Франция) в 2019 году в лаборатории, которая открыла ключевые механизмы врожденного иммунитета (Нобелевская премия Жюля Оффмана 2011 года). Прошла интенсивный месячный курс по вакцинологии в Институте Пастера (Париж) от ведущих специалистов по вакциноуправляемым инфекциям.
Итак, что мы знаем о COVID-19? Вирус — это генетическая информация в упаковке из белка и (иногда) липидов. В случае с коронавирусами, генетическая информация представлена одноцепочной РНК, а упаковка отличается присутствием так называемых белков-шипов, из-за формы которых мы и получили название вируса. С 4 штаммами коронавируса мы знакомы — это частая причина ОРВИ в сезон простуд. Также коронавирусы были причиной атипичной пневмонии в 2002-2003 годах и ближневосточного респираторного синдрома MERS 2012-2013. Отличие SARS-CoV-2, вируса, который вызвал эпидемию COVID-19, состоит в том, что он отлично адаптировался для заражения не только клеток легких, но и многих других органов и тканей. Как это происходит? Белки-шипы эффективно присоединяются к человеческому рецептору АСЕ2, который находится на поверхности многих типов клеток. «Обновленная» версия коронавируса справляется с этой задачей примерно в 1000 раз лучше, чем вирус атипичной пневмонии. Это присоединение изменяет и саму зараженную клетку, и всю иммунную систему. Здесь мы задаемся резонным вопросом: возможно ли просто блокировать этот пресловутый рецептор АСЕ2, например, лекарствами от гипертензии, чтобы не пустить вирус в клетку? Эксперименты на мышах говорят, что нет, так как такая блокировка приводит к гипервоспалению. Итог: SARS-CoV-2 — не типичный респираторный вирус, а значит, тяжесть симптомов изменяется с каждым пациентом, и междисциплинарный и системный подход к лечению — залог успеха.
Согласно статистике, при отсутствии опасного самолечения у 80% заболевших заболевание проходит достаточно легко, но, возможно, с несколько более продолжительным периодом восстановления, чем после обычной простуды или гриппа. У 20% — и это, как правило, люди в группе риска (диабет, ожирение, почечная недостаточность и т.д.), заболевание может привести к серьезным осложнениям. Как можно предугадать, в какой группе мы окажемся? Во-первых, по клинической картине, и поэтому каждому необходимо вести дневник симптомов. У того большинства 80%, как правило, слабость, потеря обоняния, и повышение температуры не прогрессируют, а то появляются, то пропадают. Если же после первой недели болезни появляются более серьезные симптомы, например, одышка, и они прогрессируют, то это опасный звоночек и повод обратиться к врачу, но никак не повод прибегать к самолечению. Что происходит, когда человек, не дождавшись одышки, начинает применять антибиотики, антикоагулянты, гормоны, «ударные» дозы витаминов? Во-первых, и об этом подробнее ниже, это может привести к противоположному эффекту и опасным побочным действиям. Во-вторых, это значительно смазывает клиническую картину, так как неясно, почки и печень отказали из-за вируса или из-за очередной «волшебной» инъекции «безобидных» витаминчиков. Итак, самая главная помощь врачу — ведение дневника симптомов. Нужно тщательно фиксировать: изменение частоты дыхания, резко выраженную слабость, спутанность сознания и при ухудшении состояния сатурацию с помощью пульсоксиметра (по возможности).
Чек-лист, рекомендованный Министерством здравоохранения Казахстана.
В иммунологии есть такое важное понятие — резилиентность. Это способность нашего организма контролировать уровень воспаления так, чтобы оно помогало бороться с инфекцией, но не разрушало нас самих. У примерно 5% больных COVID-19 иммунный баланс не выдержан, и иммунная система становится врагом.
Как это происходит? SARS-CoV-2 очень хитер, механизмы, которые приводят к серьёзным последствиям, зачастую противоположны. Но попробуем разобраться. С одной стороны, вирус приводит к цитокиновому шторму. Это процесс, при котором иммунная система выдает волну специальных молекул — цитокинов, которые приводят к опасному гипервоспалению. Именно поэтому в особых случаях (каждый восьмой пациент на ИВЛ, меньше 1% от общего числа заболевших) помогает использование дексаметазона в малых дозах, гормонального средства, который способен сбавить цитокиновый шторм у некоторых пациентов.
Кратко о дексаметазоне:
— дексаметазон в малых дозах уменьшает смертность больных на ИВЛ при COVID-19
— дексаметазон НЕ рекомендуется использовать в качестве профилактического средства, или у больных с симптомами средней тяжести, не нуждающихся в респираторном вмешательстве — он не только не эффективен, но может и помешать иммунному ответу на начальной стадии болезни
— дексаметазон имеет ряд опасных побочных действий, особенно при высокой дозировке и длительном применении — самолечение абсолютно исключено!
В свою очередь, цитокиновый шторм и заражение вирусом клеток эндотелия кровеносных сосудов приводят к еще одному опаснейшему последствию — нетипичному диссименированному тромбообразованию. Почему нетипичному? В данном случае тромбы находят даже в самых мелких сосудах, это массовая реакция, которая схожа с ДВС-синдромом, однако, она характеризуется повышением концентрации фибриногена и повышением количества Д-димеров. Но, важно, что у некоторых пациентов вирус, наоборот, может вызывать кровоизлияния, с абсолютно противоположными параметрами коагуляции. Как мы можем использовать эту информацию? В реанимации сейчас главные вопросы: как себя ведет вирус в этом конкретном пациенте и кого спасать? Нам нужен ясный минимальный по времени и затратам протокол прогнозирования тяжести последствий. Так вот, было показано, что один из самых полезных инструментов для прогнозирования — анализ на Д-димеры. Также рекомендуется АЧТВ, подсчет тромбоцитов и измерение фибриногена. Эта информация позволит принять максимально информированное решение для использования антикоагулянтов и комплексного лечения. Имеющиеся на данный момент данные также говорят нам о том, что самолечение антикоагулянтами вне стационара без наблюдения за параметрами коагуляции — абсолютно недопустимо и довольно опасно!
Здесь важно отдельно упомянуть об азитромицине. В дополнение к его антибактериальным свойствам, было показано, что азитромицин может взаимодействовать с антикоагулянтами и усиливать их эффект. Также, возможно, азитромицин может иметь косвенный эффект на репликацию вируса. Калифорнийский Университет в Сан-Франциско объявил о начале третьей фазы клинических испытаний 22 мая, цель которых изучить прямые и косвенные эффекты азитромицина на течение COVID-19. Исследования планируют продолжать до конца 2021 года. Пока информация неоднозначна, и на самом деле, тем опаснее самолечение азитромицином.
Вот так плавно мы перешли к антибиотикам. По некоторым данным около 70% больных COVID-19 прибегают к антибиотикотерапии, но в действительности необходима она только 10%. Да, именно так, у большинства инфицированных SARS-CoV-2 не случается бактериальной пневмонии. Профилактическое использование антибиотиков также совсем неуместно и его неэффективность уже доказана. Да и вне пандемии, в зависимости от страны, около 30-80% случаев использования антибиотиков совершенно неоправданны.
Давайте поразмышляем над тем, к чему приводит бездумное употребление антибиотиков.
— К опустошению полок аптек. Из-за этого антибиотики не достаются тем, кому они на самом деле нужны.
— К проявлению опасных побочных явлений — антибиотики, как и все лекарства, имеют показания и противопоказания. При некоторых сопутствующих заболеваниях употребление антибиотиков без контроля врача может привести к опасным последствиям, а также не забывайте про индивидуальную непереносимость и сочетание лекарств!
— К загрязнению окружающей среды — дело в том, что какая-то часть антибиотиков, выпитых нами, сливается в канализацию и со всеми вытекающими (слово-то какое подходящее) последствиями присутствует в почве и воде.
— И отсюда мы приходим к главной глобальной проблеме — антибиотикорезистентность.
Было подсчитано, что если мы будем продолжать бездумно пичкать себя антибиотиками, то к 2050 году за-за антибиотикорезистентности будет погибать до 10 млн человек в год!
Это лето с самолечением тяжелейшими антибиотиками уже пугает врачей общей практики, приверженных доказательной медицине. Если такое бесконтрольное потребление будет продолжаться, то в следующий простудный сезон вы можете не спасти своего ребенка от некогда безобидной бактерии.
Как развивается антибиотикорезистентность? Чаще всего в результате естественного отбора — бактерии адаптируются и мутируют, превращаясь в так называемые «супербактерии». В результате нам необходимы новые лекарства и более высокие дозы. Самые сильные из этих супермутантов живут в больничной среде — тем удивительнее для меня желание некоторых ипохондриков обязательно занять койко-место без какой-либо надобности. Уж там-то и можно подцепить такой сюрприз, что никакой антибиотик не справится.
Что мы можем сделать?
— Не пить (и не колоть — уколы это отдельная больная тема) антибиотик без назначения врача
— Не требовать от врача выписать антибиотик
— Следовать назначению врача — не останавливать курс антибиотика раньше положенного времени
— Не делиться остатками с родными и друзьями.
Здесь я вспомнила такую историю: когда мы только приехали во Францию, и я на улице встретила девушку из Казахстана, то первое, чем она поделилась, — это адрес «армянской» аптеки, которая промышляет контрабандой российских антибиотиков без рецепта. «У тебя же дети, тебе нужно» — сочувственно так.
Как выйти из этой ситуации с минимальными потерями?
Итак, вы увидели очередной «протокол комплексного лечения» в семейном чате. Как вы можете проявить заботу о близких?
1. Исключите препараты без доказанной эффективности (Ингавирин, Арбидол, Анаферон и тд). Да, некоторые из них могут иметь эффект плацебо, но многие из них не были адекватно протестированы и могут быть даже вредны. Кроме того, они стоят недешево и вы обогащаете сомнительные компании за свой счет.
2. Избегайте самолечения антибиотиками, особенно внутривенно. Участились случаи тяжелых побочных реакций на антибиотики (индивидуальная непереносимость, нагрузка на почки, неверная дозировка). Плюс неоднозначные выводы о пользе при COVID-19 и антибиотикорезистенстность.
3. Будьте осторожны при применении серьезных гормональных препаратов, таких как дексаметазон и преднизолон. Они показаны только при тяжелых случаях, в основном для людей на ИВЛ, у которых случился «цитокиновый шторм» — когда наша иммунная система нам же причиняет вред. У среднетяжелых больных эти препараты помешают борьбе с вирусом. Кроме того, подобные лекарства «сажают» сердце. Самолечение дексаметазоном и преднизолоном — абсолютно исключено!
3. Витамины и БАДы. Участились случаи клинических отравлений БАДами. Остерегайтесь предприимчивых рекламщиков мультивитаминных систем. Гипервитаминоз может быть очень опасен. «Ударная» доза по всей вероятности ударит по печени и почкам. Например, гипервитаминоз витамина С может привести к диарее. Скажите, нужна вам диарея и обезвоживание в сочетании с вирусом?. Проблема с БАДами состоит в том, что они практически никем не проверяются. К сожалению, на некоторых из них неясен даже состав.
Что мы МОЖЕМ сделать?
— Следить, чтобы больной достаточно пил и ел, полноценно отдыхал
— Успокоиться, соблюдать информационную гигиену и практиковать фактчекинг — для сохранения вашего психического здоровья, так как эта история, судя по всему, долгая. Для этого существуют ресурсы, которые ссылаются на научные источники.
— Быть информированным о базовых знаниях о здоровье, инфекциях и лекарствах
— Когда нужен врач? При значительном ухудшении состояния и одышке, а для этого очень важно вести дневник симптомов.
Как научные данные могут помочь врачам в реанимации?
— внести коррективы в протоколы прогнозирования тяжести заболевания — например, измерение Д-димеров и ИЛ-6. Это, возможно, позволит разгрузить систему и принимать информированные решения
— понимать, какие процессы могут быть следствием вируса, а какие — результатом самолечения.
При поддержке Медиасети
