Как фармкомпании в Молдове нашли «лазейку» и устанавливают свои цены на импортируемые лекарства? Как цифровые технологии могут изменить систему здравоохранения? И какая новая пандемия может случиться после коронавируса? Об этом и многом другом в интервью NM рассказала госсекретарь министерства здравоохранения Зинаида Безверхни.
«Хочется просто засучить рукава и работать»
Новые власти часто говорят о том, в каком плачевном состоянии им передали ту или иную социальную или экономическую сферу, и как долго придется работать, чтобы улучшить ситуацию. Это действительно так или это просто легкий способ оправдать «задержку» реформ в той или иной области?
До того, как занять должность, я долгое время работала в системе ООН и в ВОЗ. Затем работала в Агентстве медикаментов. Именно поэтому, когда пришла в министерство, у меня не было никаких иллюзий о положении дел в системе здравоохранения. Было четкое понимание проблем, с которыми придется столкнуться. Мне не хочется что-то преувеличивать, хочется просто засучить рукава и работать, потому что до сих пор все говорили о проблемах, но мало кто шел дальше.
Прошло полгода, как вы стали частью нового состава министерства здравоохранения. Насколько обновился его кадровый состав? И много ли осталось прежних сотрудников?
Первую задачу, которую перед собой поставил министр, — это реструктуризация ведомства и отделение его от министерства труда и соцзащиты. Может быть, такое объединенное министерство и было хорошей моделью, но не для Молдовы, в которой эти три области очень значимые и сложные. Когда мы провели реструктуризацию, осталось очень мало людей. Человек 40. Из них только 18 занимались сферой лекарств. Невозможно с таким малым кадровым составом управлять такой важной отраслью.
Мы решили расширить штат минздрава, но сделали это за счет коллег из Национального агентства общественного здоровья (НАОЗ). Из предыдущей команды не потеряли практически никого. В основном, привлекаем новых людей, потому что в старой структуре министерства за лекарства и медицинские изделия отвечали всего два человека. В некоторых управлениях людей вообще не было. А когда у тебя нет человека, который бы отвечал за какую-то сферу, понятно, что ее у тебя не будет.
Был период, когда у министерства были проблемы с коммуникацией. В основном это ощутили журналисты. Это сказывалось и на том, какую информацию получило население. Какое значение для минздрава имеет взаимодействие с журналистами?
Когда произошло разделение министерств, единственный человек, отвечавший за коммуникацию, оказался в министерстве труда и соцзащиты. Мы просто остались без компетентного человека, который отвечал бы за информацию для СМИ. Мы осознаем, что это приводило к некоторой напряженности в обществе. Была очередная волна коронавируса, проблемы с подсчетом данных, и все ждали, чтобы мы вовремя об этом сообщали. Это создавало напряженность и в самом минздраве.
Сейчас мы, наверное, даже больше журналистов рады тому, что у нас есть полная команда людей, отвечающих за коммуникацию.
«Это не значит, что новые лекарства были недоступны»
Перечень основных лекарств, который министерство обязано обновлять раз в два года, обновили впервые за 10 лет. Прежде чем спросить, что в нем изменилось, хочется узнать, почему перечень не обновляли?
Молдова была одной из первых стран на постсоветском пространстве, которая довольно быстро разработала национальную политику в области лекарственных средств. Мы довольно быстро впитывали и внедряли то, что требовало международное сообщество. Потом произошла стагнация. Был период, когда этот перечень основных лекарственных средств (на его основе составляют список компенсируемых государством лекарств. — NM) обновляли: в 2007, 2008 и 2009 годах. Тогда ВОЗ тесно сотрудничал с Молдовой. А потом ВОЗ сказал: «Ребята, вы уже взрослые. Попробуйте сами обновлять этот список». Были попытки это сделать, но безуспешные, потому что отсутствовал четкий государственный механизм: кто, как, почему обновляет, и, самое главное, кто за это платит.
Это было связано, в том числе, с тем, что за эти годы у нас было шесть или семь министров здравоохранения: каждая команда приходила со своими приоритетами и у нее, порой, просто физически не было времени начать и завершить какой-то процесс.
Учитывая, что этот список не обновляли много лет, можно ли сказать, что все эти годы нас лечили устаревшими медикаментами с сомнительной эффективностью?
Я бы не была столь категоричной, но стоит признать, что для некоторых областей медицины это верно. Тот факт, что список не обновлялся, не значит, что новые лекарства были недоступны: люди могли их найти, но за деньги. То есть государство не компенсировало эти лекарства. Из-за того, что список не обновляли, лекарства не попадали в закупки, в протоколы лечения, и у людей не было широкого доступа к препаратам. Обновив его, мы фактически заявили, что готовы выйти на новый уровень оказания медицинской помощи, что готовы рассматривать новые стандарты лечения разных заболеваний.
Почему еще важно постоянно обновлять этот перечень?
Перечень основных лекарств должен быть живым механизмом. На примере ковида мы увидели, как часто у нас обновляются лекарства. Если в начале пандемии у нас были одни препараты, то сейчас совершенно другие. Кто знает, что будет через год?
То же самое можно сказать и о других направлениях. Терапия, которую применяли пять лет назад, уже не актуальна. Вопрос в том, может ли страна себе это позволить? Тут я имею в виду доступность инновационных препаратов, которые всегда очень дорогие: стоимость курса лечения ими измеряется нередко в миллионах долларов. Тогда начинают всплывать этические дилеммы: отдать миллионы долларов на спасение одной жизни или на миллион долларов спасти гораздо больше жизней? Любой человек, принимающий такие решения, поставлен в очень трудное положение.
«Мы учитывали, какие лекарства использует население»
Как сейчас выглядит этот список?
Число наименований лекарственных препаратов практически не изменилось — их около 660. В основном список изменился по содержанию и качеству. Мы постарались заменить все старые технологии и лекарства на новые, которые используют в мире и которые доступны для Молдовы. Создавая перечень основных лекарственных средств, мы учитывали и то, какие медикаменты реально использует население, и какие выписывают врачи. Специалисты пошли не от рекомендаций ВОЗ, а от обратного: собрали все лекарства, которые у нас используют в протоколах лечения, компенсированные лекарства и все, которые мы закупаем. Все это собрали в кучу и рассортировали по разным критериям и рекомендациям ВОЗ.
Самые большие изменения в этом списке коснулись лечения онкозаболеваний, диабета, астмы и паллиативной помощи.
Сколько из тех шестисот с лишним наименований компенсирует государство, и какие суммы на это выделяют?
Около 400 наименований будут полностью компенсировать. В переводе на лекарственные средства — это около 700. В прошлом году в бюджет было заложено около 600 млн леев на компенсацию лекарств. Некоторые из них компенсируют полностью, некоторые — частично.
Мы изменили методологию компенсации, потому что люди жаловались, что платят за медполис и рассчитывают, что государство будет участвовать в решении их проблем со здоровьем, но, когда дело доходит до компенсации, ее практически не чувствуют.
Кроме того, что список компенсируемых лекарств был достаточно скуден, некоторые медикаменты в списках были, а на рынке их было невозможно найти. Сейчас средний процент компенсации по лекарствам — 90%. То есть из списка компенсируемых лекарств мы компенсируем 90% их стоимости.
Больше всего эти изменения могут почувствовать пациенты с сердечнососудистыми заболеваниями. Таких препаратов у нас гораздо больше, и весь рост пришелся на них.
Препараты от коронавируса государство будет компенсировать?
В 2021 году государству удалось компенсировать лишь 0,9% препаратов от коронавируса. На это потратили около 5 млн леев. Такой низкий процент компенсированных препаратов для лечения коронавируса обусловлен тем, что государство не могло включить в схемы лечения ковида препараты, чья эффективность еще научно не доказана. В ближайшем будущем мы намерены внести в список компенсируемых препарат Molnupiravir.
Препарат уже завезли в Молдову, несмотря на отсутствие регистрации в Агентстве медикаментов. Сейчас Molnupiravir проходит этап регистрации, следующие этапы — регистрация его цены, включение в протоколы лечения и в список компенсированных лекарств. Препарат будет полностью бесплатным для амбулаторного лечения. Его будут получать только те, кому его прописали. В министерстве рассчитали, что полный курс лечения может стоить примерно 800 леев.
«Возник механизм неавторизованного импорта лекарств»
Фармкомпании трактуют в свою пользу 7 ст. закона «О фармацевтической деятельности», импортируя те лекарства и устанавливая на них цены, которые им выгодны. Импортеры просто завозят в страну медикаменты и не авторизуют их, как это предполагают процедуры. К чему это приводит, и каким вы видите решение этой проблемы?
Это очень актуальный вопрос. Когда препарат попадает на рынок таким путем, тогда цена не регулируется. Первой реакцией на это стал уход с рынка нескольких больших производителей дженериков, которые для Молдовы очень важны. Государство хотело, чтобы на рынке были нужные лекарства, но в то же время хотело все время снижать цены. Даже зачастую применялось жесткое регулирование. Поэтому в 2019 году, когда я стала работать в Агентстве лекарств, мы провели анализ рынка и выявили, что с 2013 по 2019 год с рынка ушла половина препаратов, их число сократилось с 6 тыс. до 3 тыс. В основном ушли европейские производители дженериков.
Когда случился этот отток препаратов из регулируемой системы, многие из них «зашли» в страну через нерегулируемые законом потоки. Создался своего рода «коридор». Давление населения большое, людям нужны препараты, но они не зарегистрированы. Возник механизм неавторизированного импорта. Последние лет пять этот механизм стал непрозрачным, поэтому Агентство лекарств сейчас работает над тем, чтобы выявить долю препаратов, которые завозят в Молдову именно через этот «нерегулируемый коридор».
Andrei Mardari / NewsMaker
«Некоторые пациенты уже не реагируют ни на какие антибиотики»
Журналисты из России рассказывают, ссылаясь на исследования и официальные отчеты, что примерно 70% россиян предпочитают лечиться антибиотиками при простудных заболеваниях. А как с этим в Молдове?
Думаю, что результаты исследований, о которых вы говорите, применимы и к Молдове. У нас еще нет подобных исследований, но готовится исследование совместно с ВОЗ, которое позволит определить объем продаж антибиотиков. К тому же с 2011 года Молдова — член Европейской сети контроля над потреблением антимикробных средств. Там Молдова отчитывается о потреблении антибиотиков, исходя из импорта и производства. Мы видим, что это большие объемы потребления, и они сопоставимы с теми, что на Украине и в других постсоветских государствах.
Эта проблема связана в первую очередь с доступностью. В нашем случае доступность обусловлена тем, кто за это платит. Если гражданин платит за этот антибиотик из собственного кармана, он заинтересован в том, чтобы его получить. А если антибиотик будут компенсировать, рецепт надо будет получать у врача, а это снизит быструю доступность антибиотиков.
Минздрав собирается усложнить процедуру их покупки?
Мы уже работаем над включением антибиотиков в компенсируемые препараты. Тем самым постараемся создать хорошую основу для их рационального использования. Сделаем так, чтобы это контролировал врач.
Есть исследования, которые заставляют нас опасаться того, что следующая пандемия может стать пандемией антибиотикорезистентности. К сожалению, если поговорить с лечащими врачами в ковид-отделениях в наших больницах, есть большие проблемы с лечением постковидных осложнений. Это связано именно с тем, что пациенты уже не реагируют ни на какие антибиотики.
«Все будет доступно в цифровом формате»
Недавно минздрав представил национальную стратегию здравоохранения на 2022-2031 год. Среди ее целей — цифровые технологии. Как вы это видите?
Цифровые технологии улучшают и делают более прозрачным любой процесс, но их следует правильно внедрять. Нельзя сказать, что Молдова ничего не сделала для диджитализации. В 2013 году была даже разработана стратегия диджитализации здравоохранения, но ее до сих пор не приняли. Когда мы пришли в минздрав, то нашли 13 автоматизированных систем, которые абсолютно не «общаются» между собой. То есть данные о пациенте из одной больницы или поликлиники не попадают в другие.
Многие из нас мечтают об электронной медицинской карте, в которой хранились бы все анализы, все консультации с врачами и можно было бы проследить, как изменялись показатели на протяжении лет.
Для населения диджитализация будет выглядеть именно так: процессы, связанные с медицинской системой, будут доступны в цифровом формате. Это и электронный рецепт, и личный кабинет, который уже существует. В нем вы сможете видеть всю историю рецептов за последнее время и будете понимать, сколько потратило на вас государство.
Для системы здравоохранения цифровые технологии тоже важны. Нам необходимо центральное хранилище медицинских данных, чтобы, сделав анализ в Бельцах и приехав на консультацию в Кишинев, результаты этого анализа были доступны. Важны цифровые технологии и для телемедицины. Если у нас, допустим, в каком-то населенном пункте нет онколога или маммолога, но есть снимок, мы его отправляем специалисту и в течение часа получаем диагноз и консультацию.
Это основные направления диджитализации системы здравоохранения.
