Должен ли министр здравоохранения быть медиком? Как сказалась нехватка врачей на борьбе с эпидемией коронавируса в Молдове? При каких условиях есть риск, что страна снова окажется в жестком карантине? Что не так с закупками медикаментов? Об этом в интервью NM рассказала министр здравоохранения, труда и соцзащиты Виорика Думбрэвяну.
«Нам не надо было выбирать — спасать человека или дать ему умереть»
Вам досталась незавидная роль. Недавно вы возглавили министерство и сразу столкнулись с пандемией. Многие критиковали вас за то, что у вас нет специального медицинского образования. Насколько вы почувствовали нехватку этого образования и что ответили бы на эту критику?
Для начала давайте не забывать, что здравоохранение — только часть, хоть и очень важная, того, за что отвечает министерство здравоохранения, труда и соцзащиты. Кроме этого, оно отвечает за труд, демографию, социальное страхование (тоже актуальная тема, связанная с уровнем жизни населения), и социальную помощь. Когда я согласилась на эту должность, то согласилась на позицию менеджера. И взяла на себя ответственность за все эти области в равной степени. Думаю, что один из ключевых элементов все-таки — менеджмент. Министр — это менеджер, он должен быть человек команды.
Если говорить конкретно обо мне, у меня уже был опыт работы в органах центральной власти. Мне не надо было изучать, что такое законодательный процесс, бюджет, чем именно занимается министерство. Поэтому я очень быстро включилась в работу.
Понятно, что в январе мы столкнулись с вызовом на мировом уровне — пандемией. Опытом, которого не было ни у одной страны. Ситуацией, к которой не была готова ни одна система здравоохранения, какой бы эффективной она ни была. Конечно, тогда у нас не было того опыта, который есть сейчас. Мы собрали команду экспертов министерства, академиков, медработников из стратегических больниц и начали готовиться к возможным вызовам. Понятно, что в январе мы не думали, о цифрах зараженных, которые могут быть в Молдове, о проблемах, с которыми мы еще столкнемся как система. Но в большей части, думаю, мы достойно встретили этот вызов. Нам удалось укрепить больничную систему. За время, когда мы «запускали» или «выключали» отдельные больницы в зависимости от эпидемиологической ситуации.
Нам удалось укрепить человеческие ресурсы. Мы пошли, в том числе, на перепрофилирование некоторых специалистов. И в этом помогли курсы, организованные Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). В разгар пандемии нашли возможности технической поддержки, которую предлагают Молдове извне, и из бюджетных средств на закупку оборудования. В этом был большой недостаток. Не в последнюю очередь мы разработали план борьбы с COVID-19, который специалисты периодически пересматривают. Самое важное: для нас приоритетом постоянно были здоровье и жизнь граждан.
Важно, что у нас не было обвала системы здравоохранения, как это произошло в некоторых странах, где системы здравоохранения хорошо развиты. Нам не надо было выбирать — спасать человека или дать ему умереть. Медпомощь оказывали всем. И, думаю, это наше самое главное достижение.
С точки зрения менеджмента в министерстве. В заседаниях чрезвычайной комиссии участвуют разные стороны, и вам нужно учитывать мнение эпидемиологов, которые, как правило, говорят, что надо все запретить, мнение бизнеса, выступающего за открытие всего, и политиков, в частности, президента, которые готовятся к выборам и хотят угодить всем. Это давление сразу с трех сторон. Как вы принимаете решения и чем руководствуетесь?
Давайте пройдемся по всем этапам. В феврале все меры касались систем общественного здоровья. Медицинская система тогда готовилась встретиться с ковидом. Позже мы перешли на базу комиссии по чрезвычайным ситуациям. Ее решения учитывали и экономические аспекты, и налоги, и здоровье. Мы приходили на заседания со своими предложениями, но решения принимали с учетом всех секторов.
До 15 мая все решения комиссии по чрезвычайным ситуациям были нацелены на то, чтобы не допустить распространения инфекции. Многое основывалось на рекомендациях специалистов в области общественного здоровья. Но все страны после определенного периода, исходя из многих факторов: граждан, которые больше не могли находиться в режиме самоизоляции, экономических соображений, потому что надо было предотвратить глубокий экономический кризис, — переходили на новый этап. Это сделали и мы после 15 мая: решения об адаптации, пересмотре некоторых мер в экономике уже начала принимать комиссия по чрезвычайным ситуациям в сфере общественного здоровья.
Но хочу сказать: так или иначе доминировал аспект общественного здоровья. Почему? Вспомните, что, когда мы возобновляли работу отдельных экономических сфер, мы всякий раз давали четкие инструкции, которые нужно соблюдать и бизнесу, и потребителям их услуг. Независимо от того, речь о HoReCa или торговых центрах. У каждой из этих областей были свои рекомендации эпидемиологов, которые нужно и дальше соблюдать. И которые мы периодически обновляем. Ничего не открывали без того, чтобы обозначить меры для защиты общественного здоровья. При открытии школ, понятно, основную роль играет министерство просвещения. Но и в этом случае будет учитываться мнение специалистов в области общественного здоровья.
Игорь Чекан / NewsMaker
«Когда система здравоохранения не будет справляться, под ограничения попадут все»
Когда у нас вводили жесткие карантинные меры и было запрещено гулять в парках, были закрыты многие заведения, ежедневное число новых случаев было гораздо меньше — 100-150 человек. Сейчас — 300-350 новых заражений в день. И при этом люди спокойно гуляют, о карантине все забыли. Значит ли это, что карантинные меры весной были лишними? Или все же сейчас мы что-то делаем не так?
Все это очень логично. Представьте, что было бы, если у нас было 300-500 ежедневных случаев в марте, когда система здравоохранения только готовилась. Тогда это означало бы крах системы здравоохранения.
Режим ЧП дал возможность поэтапно подготовить систему здравоохранения. Я не зря говорила, что мы постепенно активировали больницы. Сначала работали несколько стратегических больниц в Кишиневе, потом мы начали «запускать» больницы в районах. Но это было сделано после обучения персонала, и после того, как эти больницы получили оборудование и медикаменты. Кроме того, первоначально интенсивная терапия была сосредоточена только в республиканских больницах. Потом такие отделения открылись и в муниципальных, и в районных клиниках. Сейчас мы изучаем возможности открыть отделения интенсивной терапии на региональном уровне. Все это дало нам возможность подготовить систему, чтобы пациенты получили должную помощь.
Конечно, я не зря упомянула: население устало. Многие экономические агенты расслабились. Вспомните, насколько бизнес был дисциплинированным на первом этапе. Сейчас мы действительно видим, что игнорируют некоторые рекомендации специалистов. Но я хочу напомнить, что каждый из нас должен думать в первую очередь о системе здравоохранения и о специалистах первой линии. Я имею в виду, в том числе, сотрудников МВД, местные власти, которые с самого начала были вовлечены в борьбу с ковидом, и сейчас действительно измотаны.
И тут я обращаюсь ко всем без исключения: не думайте, что мы должны отказаться от той бдительности, которая у нас была сначала. К сожалению, нам придется учиться жить с инфекцией COVID-19. И это касается не только Молдовы. Посмотрите, что происходит в регионе и во всем мире. У ковида нет выходных и обеденных перерывов. Поэтому и мы должны продолжать действовать в интересах здоровья и защиты жизней сограждан.
А есть ли примерные оценки или план министерства, при каких цифрах и показателях у нас снова введут жесткие ограничения?
Есть несколько показателей, и это не только абсолютные цифры новых случаев в день. Нужно учитывать комплекс критериев: сколько тяжелых случаев, сколько человек на ИВЛ, какая смертность. Нужно учитывать и индекс заразности (сколько человек заражает один заболевший).
За время пандемии мы прошли несколько этапов. Сначала у нас были только случаи импорта, потом мы перешли к местным очагам заражения, а сейчас у нас полноценное местное распространение. И случаев действительно больше.
Специалисты ежедневно анализируют ситуацию. И мы знаем, что после организованных мероприятий — не важно, протест это, культурное событие, церемонии, незаконно организованные вопреки существующим запретам — будет рост числа новых случаев. Поэтому эволюция ситуации зависит от каждого из нас.
И это не просто слова. Это показали цифры. Именно после Радоницы у нас было 500 новых заражений в день. После определенного инкубационного периода у нас был резкий всплеск заболеваемости. Мы закрыли некоторые кладбища — и в этом мы приветствуем решения местных властей. Но люди собирались по домам, группами. Даже при том, что есть рекомендации на этот счет.
Каждый всплеск не происходит сам по себе. Он напрямую связан с определенными событиями. Самое рискованное тут — когда работодатели и работники игнорируют рекомендации, потому что у нас есть очаги распространения в коллективах. И еще манифестации, в которых участвует много людей без соблюдения мер. Они приводят к росту числа случаев.
Насколько сейчас мы близки к порогу, когда нужно снова бить тревогу и вводить ограничения?
Эти показатели постоянно анализируются. Но больше всего все зависит от возможностей системы здравоохранения справиться с наплывом пациентов. Когда она будет не способна справляться или окажется на грани возможности оказывать помощь всем пациентам — под ограничения попадут абсолютно все. Только это дает возможность все выровнять. Приоритет — это здоровье. Именно поэтому каждый день мы приводим эти цифры: сколько в тяжелом состоянии, сколько на ИВЛ. Мы каждый раз принимаем решения исходя из возможностей системы здравоохранения.
«Пандемия ударила по слабым местам системы»
У нас действительно не было такой жесткой ситуации в системе здравоохранения, как в Италии, например. Но в то же время у нас стала очевидна нехватка специалистов, в том числе в районах. Вспомнить хотя бы случай с Кагульской больницей, где был один врач-инфекционист на 55 пациентов с ковидом, и он уволился. В Тараклийском районе был один инфекционист, и она сама заразилась коронавирусом. А в кишиневских клиниках врачи работают суточными сменами на износ. Насколько мы справляемся с этой ситуацией, и есть ли план, как уменьшить нагрузку на медиков?
Вы правы. В некоторых районах вообще нет инфекционистов. И, когда мы «запускаем» больницы, то прибегаем к помощи специалистов из других районов. В случае с Кагулом есть заключение комиссии, есть выводы и рекомендации. И я рада, что этот врач нашел место в другой больнице (он начал работать в Тараклийской больнице — NM).
Как решаем проблему недостатка медперсонала? Как я уже говорила, речь идет о мобилизации человеческих ресурсов. Мы перепрофилировали некоторых медиков из других областей. Направили врачей-резидентов туда, где нужна помощь. Но, конечно, они могут работать только под руководством медиков-специалистов. Но вы правы: врачи работают с невообразимой нагрузкой. И это мы говорим только о ковиде. Но не стоит забывать, что есть и другие заболевания, людям с которыми тоже нужна помощь.
Мы пошли по пути финансовой стимуляции персонала, и с марта начали доплачивать. Плюс — увеличение зарплаты. В апреле повысили на 10%, в сентябре будет повышение еще на 30%. Уже есть расчеты увеличения зарплат еще на 30% с 1 января.
Конечно, есть истощение и профессиональное выгорание, которое нельзя игнорировать. И тут благодарю ВОЗ, который организует психологические онлайн-консультации для медперсонала первой линии. И тех руководителей, которые организовали подобные консультации на местах.
Но самая большая нагрузка сейчас даже не на районных больницах. Там ситуация немного стабилизировалась. Во многих районах число новых случаев падает. Нагрузка приходится на Кишинев, на республиканские больницы, которые с марта работают очень интенсивно. Поэтому мы и предложили активировать в Кишиневе еще одну больницу, чтобы выровнять ситуацию в столице. Потому что число новых случаев очень внушительное, хоть и население большое. Кроме того, мы «запустим» еще одну районную больницу, но тоже для заболевших из Кишинева.
Хотелось бы уточнить о врачах. Их нехватка ощущается не только в пандемию. Например, оказалось, что у нас в 14-15 районах республики нет ни одного кардиолога, хотя сердечно-сосудистые заболевания — самая частая причина смерти в Молдове. Есть ли вне контекста пандемии план того, как удерживать медиков в стране? Потому что после учебы очень многие уезжают в Румынию, где зарплата несколько тысяч евро, а у нас в лучшем случае — 7-9 тыс. леев. То есть повышение 10% не очень спасает.
Поэтому мы предлагаем, чтобы в 2021 году повышение зарплаты достигло 100%. То есть, чтобы она удвоилась. Вы правильно сказали, что одна из причин отъезда медиков — финансовая. Поэтому мы предлагаем продолжить повышение зарплаты медработникам.
Другая наша задача — улучшить условия их работы. Еще до пандемии мы провели оценку ситуации в медучреждениях, и выяснили, что большая часть медицинского оборудования изношена настолько, что это уже не укладывается ни в один международный стандарт. Вдобавок 50% этого оборудования уже не было на централизованном учете. Многими аппаратами вообще не пользуются, потому что нет специалистов. И тут появляется вопрос: зачем надо было покупать оборудование при отсутствии специалистов? Мы говорим тут, в том числе, о тех, кто должен обеспечивать работу этих аппаратов и их техническое обслуживание.
В этих условиях мы считаем, что в каждом медучреждении должен быть обязательный минимум оборудования, которое жизненно важно для оказания помощи. У нас есть проект, который финансирует Всемирный банк. Благодаря ему мы укрепим во всех районных больницах отделения инфекционных заболеваний, займемся утилизацией медицинских отходов.
Но, кроме финансовой мотивации и условий работы, которые обязательны, давайте не забывать и об образе медработников. В последние годы врачей только обвиняли, критиковали. И даже в разгар пандемии было очень много фейковых новостей, данных, вырванных из контекста, отдельных случаев, которые подавали за нечто принятое во всей системе. Это ударило по доверию к системе здравоохранения. Кроме того что объявлен Год медработника, мы предлагаем внедрить политику укрепления роли медиков в обществе.
Понятно, что за один год мы не успеем все сделать. Пандемия действительно ударила по больному месту и по слабым местам системы.
Да, но не хотелось бы, чтобы борьба за имидж врачей превращалась в отказ от всякой критики. Потому что как раз пандемия стала временем, когда врачи впервые начали вслух говорить о проблемах в системе. С другой стороны, есть вопросы и к качеству лечения. Сейчас часть ковид-положительных лечат дома, и некоторые семейные врачи по телефону прописывают им, например, антивирусные препараты с недоказанной эффективностью.
Прошу, когда узнаете о подобных ситуациях, сообщайте в министерство.
Домашнее лечение касается только тех, кому от 18 до 60 лет, и у кого нет других заболеваний. И это разговор об очень легком симптоматическом лечении — парацетамол, и пр. Категорически не может быть и речи о других медикаментах. Если мы говорим о других лекарствах — антибиотиках и т.д. — тогда речь идет об ухудшении состояния. И пациент уже не может лечиться на дому, его нужно госпитализировать. Мы знаем такие ситуации.
Сообщайте в министерство, чтобы мы избежали лакун, которые, возможно, есть в системе.
Вы говорили о зарплате. Но проценты — вещь относительная. Можно говорить о повышении на 100%, но для санитарок это означает повышение с зарплаты 1000 леев в месяц до 2000. Хотя сейчас они точно так же имеют дело с вирусом, подвергаются опасности. Какой, по-вашему, должна быть зарплата медиков в Молдове в абсолютных цифрах? Какую цель вы перед собой ставите как менеджер?
Я бы не хотела бросаться цифрами, потому что никому не стоит давать обещания, которые не можешь реализовать. Ориентир, как я сказала, это удвоение зарплат. Особенно тем, кто вовлечен в лечение. Это должно произойти к июлю 2021 года. Это повышение коснется и врачей, и медсестер, и санитарок, и шоферов скорых, которые тоже сейчас работают очень интенсивно.
Для определения общей цели нужно понять, какова зарплата медиков в регионе, которая сподвигает врачей уезжать из страны. Это и должно быть целью политического класса, и не в долгосрочной, а в среднесрочной перспективе, чтобы удержать профессионалов в системе.
«Запасы лекарств, которые не успевают использовать, приходится просто уничтожать»
Вы упоминали, что сейчас большая нагрузка приходится, в том числе, на врачей, которые лечат другие заболевания. Но во время карантина многие больницы не принимали плановых пациентов. И сейчас мы столкнулись с тем, что у массы людей осложнения из-за того, что они вовремя не обращались к специалистам. В частности, в Онкоинституте, где у многих пациентов счет идет на месяцы, не проводили часть процедур. Минздрав как-то учитывает этих людей? Ведется ли оценка этого непрямого ущерба, и как потом система здравоохранения будет справляться с потоком пациентов?
Плановый прием приостановили не только в Молдове. Так делали во многих странах. Главным для нас было предотвратить возможное заражение пациентов в медучреждениях.
Но вы упомянули об онкопациентах. Тут хочу уточнить, что, независимо от ЧП, ключевые медуслуги продолжали оказывать — срочную медпомощь, радио- и химиотерапию, работала травматология, родильные отделения. Все это работало. Действительно были приостановлены некоторые плановые мероприятия: операции по удалению катаракты, и другие, которые, и правда, можно было отложить. Мы не говорим о процедурах, отсрочка которых могла бы серьезно сказаться на здоровье людей.
Сейчас все это координируется, выстраиваются приоритеты в зависимости от проблем со здоровьем. И дальше, с пониманием того, что пандемия никуда не исчезнет, мы будем пытаться обеспечить и лечение ковида, и оказание другой медицинской помощи.
Еще одна специфическая проблема Молдовы — Приднестровье, с которым впервые за многие годы было довольно плотное сотрудничество в здравоохранении. Но сначала тесты проводили в Кишиневе, а потом уже в Левобережье открылась своя лаборатория. Сейчас оттуда сообщают об очень малом числе новых случаев. И Приднестровье ограничивает въезд в регион под предлогом того, что они справились с пандемией, а остальная территория Молдовы — нет. Как вы думаете, с чем связана эта разница, и доверяете ли вы их данным?
Ситуация действительно сложная. Но министерство и Нацагентство общественного здоровья оказывало поддержку специалистам с левого берега Днестра. Если помните, у нас были двусторонние встречи. Мы поделились протоколами лечения, информационными материалами, собранными при помощи ВОЗ, помогли обучить специалистов лабораторий с левого берега Днестра тестировать пациентов с подозрением на ковид. Мы всегда были готовы оказать медпомощь пациентам с ковидом и тем, кто находится в тяжелом состоянии или входит в группу риска — детям, беременным.
Но наши коммуникации заблокированы. Действительно, мы не знаем настоящих цифр. Несколько пациентов в тяжелом состоянии по настоянию их родственников мы перевезли в Кишинев и не встретили никаких препятствий со стороны местной системы здравоохранения. То есть у нас было эффективное сотрудничество при оказании медпомощи. Но реальную ситуацию мы не знаем: ни то, что происходит в лаборатории, в больницах, ни с первичной медпомощью.
Мы по-прежнему готовы оказать любую поддержку. Часть гуманитарной помощи, которая пришла в Молдову от ВОЗ и ЕС, часть защитных средств и холодильники для лабораторий мы перенаправили системе здравоохранения левого берега Днестра. С нашей стороны нет никаких препятствий для сотрудничества, потому что у нас одна цель — здоровье граждан.
Кстати об оснащении больниц. В Молдове часто возникают скандалы с закупкой медикаментов и оборудования. В прошлом году, например, очень громко прозвучал случай с лекарством Strimдля диабетиков. Вопросы к закупкам возникали и во время пандемии. Планирует ли министерство в ближайшее время пересмотреть эту систему? Какие явные проблемы вы в ней видите?
У нас действительно возникают запасы лекарств, которые не успевают использовать, и их приходится просто уничтожать. И это не только расход медикаментов, но и напрасная трата государственных денег. Подобное не позволяет перенаправить деньги на другие нужды населения. А, если мы говорим о компенсируемых препаратах, то к концу года нам часто не хватает этих лекарств. К тому же многие пациенты недовольны компенсируемыми лекарствами, которыми их обеспечивают.
Есть еще проблема государственных закупок. У нас бесконечные очереди на некоторые процедуры: например. протезы и операции по удалению катаракты. Это очереди тянутся годами. И они не просто создают проблемы для здоровья, но и увеличивает степень ограничения возможностей людей из-за того, что операции не делают вовремя.
Кроме того, результаты тендеров постоянно оспаривают. Некоторые опротестовывают до года. Поэтому, несмотря на все усилия, предпринятые за последние годы, иногда медучреждения получают нужное оборудование и медикаменты в октябре. И тогда они работают уже на количество, а профессионалы — на износ, хотя могли бы работать равномерно круглый год.
В разгар пандемии мы также обнаружили, что медикаменты и другое оснащение больниц распределяют не в соответствии с потребностями. Где-то оказывалось чего-то больше, где-то не хватало. И мы по старинке должны были просто забирать и перевозить эти неиспользованные резервы в стратегические больницы, где в них была необходимость. Сейчас защитные средства и медикаменты уже распределяют в соответствии с потребностями.
Мы считаем, что нужно реформировать систему закупок в медицине. Пересмотреть механизм распределения лекарств и оборудования между медучреждениями по их нуждам. Мы хотим, чтобы были санкции для компаний, которые злонамеренно прибегают к тому, что постоянно протестуют против результатов тендеров. И мы выступаем за контракты на несколько лет там, где идет речь о жизненно важных для населения программах. Закон о медикаментах, фармацевтике в Молдове устарел. Один из наших приоритетов — разработка новой концепции фармацевтической безопасности в Молдове.
